SOBRE A VACINA H1N1

FONTE: http://www.funasa.gov.br/internet/desai/arquivos/protocolo_eventos_adversos_pos_vacinacao_H1N1.pdf

Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Protocolo de Vigilância Epidemiológica de
Eventos Adversos Pós-Vacinação 1,2
Estratégia de Vacinação contra o Vírus Influenza
Pandêmico (H1N1)
Brasília-DF
Fevereiro de 2010

1 Este documento é destinado aos entes que compõem o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
(SNVE) e o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS).
2 O Ministério da Saúde reforça a recomendação sobre a necessidade das autoridades de saúde e todo o
corpo clínico e de apoio manterem o sigilo da identidade dos casos. Esta medida visa evitar estigma social
aos pacientes e resguardar o direito da inviolabilidade de sua privacidade. O não cumprimento dessa
medida sujeita o infrator a ações administrativas e penais.
2
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Agência Nacional em Vigilância
Sanitária. Estratégia de vacinação contra o vírus influenza pandêmica (H1N1). Protocolo de vigilância de
eventos adversos pós-vacinação - Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 18 páginas.
Palavras-chave: Brasil/Eventos Adversos/Epidemiologia/Farmacovigilância/Influenza/Prevenção e
Controle/Vacina/Vigilância Epidemiológica/Vigilância Sanitária/Vigilância em Saúde.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou integral desta obra, desde que citada a
fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagem dessa obra é das áreas técnicas da
Secretaria de Vigilância em Saúde e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Coordenação da Edição
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações do Departamento de Vigilância
Epidemiológica da Secretaria de Vigilância em Saúde – CGPNI/DEVEP/SVS
Gerência de Farmacovigilância do Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação
em Vigilância Sanitária – GFARM/NUVIG/Anvisa
3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CIEVS: Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde
CGPNI: Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações
DEVEP: Departamento de Vigilância Epidemiológica
EAPV: Eventos adversos pós-vacinação
GFARM: Gerência de Farmacovigilância
MS: Ministério da Saúde
NOTIVISA: Sistema de Informação em Vigilância Sanitária
NUVIG: Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em
Vigilância Sanitária
OMS: Organização Mundial da Saúde
PNI: Programa Nacional de Imunizações
SGB: Síndrome de Guillain-Barré
SIA: Sistema de Informação Ambulatorial
SI-EAPV: Sistema de Informação de eventos adversos pós-vacinação
SIH: Sistema de Informação Hospitalar
SIM: Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS: Sistema Único de Saúde
SVS: Secretaria de Vigilância em Saúde
4
SUMÁRIO
1. Introdução..................................................................................................................... 6
2. Finalidades e objetivos ................................................................................................. 7
3. Estruturas do SUS responsáveis pela efetivação do Protocolo .................................... 7
4. Tipos de vacinas e grupos prioritários para vacinação................................................. 7
5. Segurança das vacinas: EAPV...................................................................................... 9
5.1. EAPV das vacinas influenza sazonal....................................................................... 10
5.2. EAPV das vacinas influenza A/H1N1..................................................................... 11
6. Cuidados de saúde ...................................................................................................... 12
7. Planos operativos da estratégia de vacinação............................................................. 12
7.1. Plano de avaliação e gerenciamento do risco .......................................................... 12
8. Fluxo de informações para a vigilância dos EAPV.................................................... 15
9. Instrumentos de Vigilância dos EAPV....................................................................... 16
10. Considerações finais ................................................................................................. 16
11. Protocolo clínico....................................................................................................... 17
11.1. Introdução.............................................................................................................. 17
11.2. Objetivos................................................................................................................ 17
11.3. Eventos Adversos Pós-Vacinação e vacina influenza pandêmica (H1N1) 2009 .. 18
11.3.1. Manifestações locais:.......................................................................................... 18
11.3.2. Manifestações sistêmicas:................................................................................... 19
11.4. Segurança da vacinação contra o vírus Influenza A(H1N1) e gravidez................ 19
11.5. Definições de casos ............................................................................................... 22
11.5.1. Polirradiculoneuropatias inflamatórias – PRN................................................... 22
11.5.1.1. Síndrome de Guillain-Barré – SGB................................................................. 22
11.5.2. Encefalites, mielites e encefalomielites.............................................................. 30
11.5.2.1. Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) ................................................. 30
11.5.2.3. Mielites ............................................................................................................ 31
11.5.3.Neurite óptica ...................................................................................................... 32
11.5.4. Paralisia de Bell (PB) ......................................................................................... 32
11.6. Anafilaxia .............................................................................................................. 34
11.7. Morte súbita e inesperada ...................................................................................... 38
11.8. Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação (EAPV)...................................... 40
12. Referências Bibliográficas........................................................................................ 61
5
APRESENTAÇÃO
Em geral, as vacinas estão entre os produtos farmacêuticos mais seguros para o
uso humano, proporcionando amplos benefícios à saúde pública de um país. Entretanto,
como qualquer outro medicamento, as vacinas não estão isentas de risco. Neste sentido,
vários países mantêm sistemas de vigilância de eventos adversos pós-vacinação
(EAPV), com a finalidade de subsidiar a adoção de medidas de segurança oportunas que
assegurem a melhor relação benefício-risco para a população vacinada.
Este documento, que visa contribuir com essa finalidade, apresenta orientações
gerais estruturantes para o funcionamento eficiente do sistema de EAPV nas diferentes
esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). Este Protocolo, acordado entre a
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) e a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é o documento de referência nacional para a
vigilância de EAPV das vacinas influenza A(H1N1). Além disso, o mesmo
complementa, com os demais protocolos definidos pelo Ministério da Saúde, as ações
empreendidas para o enfretamento da gripe pandêmica no país.
O sucesso das medidas de segurança a serem definidas e estabelecidas depende
da celeridade com que os casos de eventos adversos são conhecidos e da confiabilidade
dos dados. Deste modo, o desenvolvimento e a operacionalização do Protocolo obrigam
à definição clara de uma estrutura de liderança, coordenação e harmonização, bem como
à identificação das entidades com responsabilidades no planejamento, na execução e na
avaliação das atividades estabelecidas nas três esferas de gestão do SUS. Para tanto,
esse Protocolo preconiza o fortalecimento da integração dos atores do SUS envolvidos
com a minimização de riscos potenciais por EAPV, bem como de segmentos da
sociedade brasileira.
Secretário de Vigilância em Saúde
Gerson Penna
Diretor da Anvisa
Dirceu Brás Aparecido Barbano
6
1. Introdução
A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 11 de junho de 2009, deferiu o
alerta máximo de uma pandemia com o novo vírus influenza pandêmico (H1N1). O
rápido progresso da doença aliado a alta susceptibilidade de indivíduos, leva a crer que
uma parte da população global poderá ser afetada nos próximos dois anos, o que
suscitará dos países, o desenvolvimento de estratégias de vacinação contra o referido
vírus.
A prevenção de enfermidades infecciosas mediante a vacinação é considerada
um dos maiores sucessos da saúde pública e, também, têm sido uma das medidas mais
seguras e de melhor relação custo-efetividade para os sistemas de saúde. As práticas de
vacinação programada e organizada têm permitido evitar milhões de óbitos e
incapacidades ao longo da história, erradicando e controlando a evolução de várias
doenças como a eliminação da poliomielite em várias regiões do planeta e a interrupção
da transmissão endêmica do vírus do sarampo. Outro exemplo a ser ressaltado é a
eliminação da rubéola e Síndrome da Rubéola Congênita obtida pelas autoridades de
saúde no Brasil em 2009.
Outro aspecto a ser considerado na implementação de programas de vacinação, a
exemplo do Programa Nacional de Imunizações (PNI), é a orientação adequada ao
público para permitir a compreensão das características das vacinas, seus benefícios,
limitações e possíveis Eventos Adversos Pós-Vacinais (EAPV). Em relação, a esse
último aspecto, observa-se que na medida em que se vacina mais, é esperado, que tanto
eventos adversos menores quanto mais graves e raros ocorram. Isto se explica pelo fato
de que as vacinas não são totalmente seguras e, portanto, eventos adversos podem surgir
após a aplicação das mesmas, justificando um processo de vigilância contínua.
Frente à introdução de novas vacinas ou em situações de pandemia a exemplo da
atual influenza pandêmica (H1N1) para a qual se está produzindo vacinas, de forma
acelerada, usando novas tecnologias de produção e adjuvantes e que serão administradas
em milhões de indivíduos, incluindo grupos anteriormente não vacinados como as
gestantes, pode ocorrer um aumento no número de notificações de EAPV. Assim, tornase
premente o fortalecimento dos sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária no
Brasil, em especial no manejo, identificação, notificação e investigação de EAPV por
profissionais da saúde e de vigilância com a finalidade de manter a credibilidade nos
programas de imunização e, consequentemente, evitar crise na saúde pública do país.
7
2. Finalidades e objetivos
A principal finalidade deste Protocolo é estabelecer ações para a vigilância dos
EAPV graves associados à vacinação contra o vírus influenza pandêmica (H1N1). E
tem como objetivos:
• Nortear os sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária das esferas do
SUS quanto a vacinação contra o H1N1;
• Estimular o trabalho conjunto entre as vigilâncias;
• Estabelecer orientações sobre o gerenciamento e monitoramento dos EAPV
graves; e
• Orientar os profissionais da saúde em todas as esferas do SUS sobre
notificação, investigação de EAPV graves, temporalmente associados a
vacina contra H1N1.
3. Estruturas do SUS responsáveis pela efetivação do Protocolo
As estruturas do SUS responsáveis pela execução e ajustes do Protocolo são:
• Ministério da Saúde: Secretaria de Vigilância em Saúde e Agência Nacional
de Vigilância Sanitária;
• Secretarias Estaduais/Distrital de Saúde: Vigilância Epidemiológica e
Sanitária e Coordenações de Imunização; e
• Secretarias Municipais de Saúde: Vigilância Epidemiológica e Sanitária e
Coordenações de Imunização.
A depender da avaliação da autoridade de saúde, poderá ser constituído ou
reativado, desde o nível local até o nacional, os Comitês Assessores de Imunizações e
de Vigilância Epidemiológica da H1N1 envolvendo outras áreas do SUS, com o
propósito de avaliar a execução do Protocolo, bem como de definir outras ações
específicas necessárias para o alcance dos objetivos estabelecidos.
4. Tipos de vacinas e grupos prioritários para vacinação
Tabela 1: Vacinas monovalentes a serem utilizadas na estratégia de vacinação contra o
vírus influenza pandêmico (H1N1). Brasil, 2010.
8
Com Adjuvante Sem Adjuvante
Influenza A
(H1N1) 2009
vacina
monovalente
GSK
vírus like-v
(H1N1)
A/Califórnia/7
/2009
1) Antígeno propagado em ovos: vírus like-v
(H1N1) A/Califórnia/7/2009.......3,75mcg
(expresso em microgramas de hemaglutinina) por
dose de 0,5 mL
2) Adjuvante¹ : AS03 composto de
esqualeno, DL-α tocoferol e polissorbato 80
3) Excipientes: Suspensão: tiomersal, cloreto
de sódio, fosfato de sódio dibásico, fosfato de
potássio monobásico, cloreto de potássio,
água para injeção.
Emulsão: cloreto de sódio, fosfato de sódio
dibásico, fosfato de potássio monobásico,
cloreto de potássio, água para injeção
Frasco
multidose
10 doses de
0,5 ml
Suspensão (Líquido
opalescente, leitoso,
transparente e
incolor) e emulsão (
líquido
esbranquiçado
homogêneo)
Influenza A
(H1N1) 2009
vacina
monovalente -
FLUVIRIN
H1N1
vírus like-v
(H1N1)
A/Califórnia/7
/2009
1) Antígeno propagado em ovos: vírus like-v
(H1N1) A/Califórnia/7/2009........... 15mcg
(expresso em microgramas de hemaglutinina) por dose
de 0,5 mL
2) Os outros compontes são: Tiomersal (25 mcg
por dose de 0,5 mL)
Frasco
multidose
10 doses de
0,5 ml
Influenza A
(H1N1) 2009
vacina
monovalente -
CELTURA
A/Califórnia/7
/2009 (H1N1)
(X-179A)
1) Antígeno: A/Califórnia/7/2009 (H1N1) (X-
179A).....3,75mcg (expresso em microgramas de
hemaglutinina) por dose de 0,25 mL
2) Adjuvante: um composto que contém
esqualeno, polissorbato 80 e trioleato de
sorbitan em um tampão de citrato.
3) Os outros compontes são: Tiomersal,
cloreto de sódio, cloreto de potássio, fosfato
de potássio di-hidrogenado, fosfato de
dissódico di-hidratado, cloreto de magnésio
hexaidratado, cloreto de cálcio di-hidratado,
citrato de sódio, ácido citríco e água para
injeção.
Frasco
multidose
17 doses de
0,25 ml
Vacina Fabricante Cepa
Influenza A
(H1N1) 2009
vacina
monovalente
Sanofi
Pasteur /
Butantan
A/Califórnia/7
/2009 (H1N1)
(NYMCX-179A)
Composição
Novartis
Suspensão (Líquido
opalescente, leitoso,
transparente e
incolor)
Apresentação
Frasco
multidose
10 doses de
0,5 ml
Suspensão (Líquido
opalescente, leitoso,
transparente e
incolor)
1) Antígeno propagado em ovos: Cepa análoga
A/Califórnia/7/2009 (H1N1) (NYMCX-179A)...........
15mcg (expresso em microgramas de hemaglutinina)
por dose de 0,5 mL
2) Os outros compontes são: Tiomersal (45 mcg
por dose de 0,5 mL), cloreto de sódio, cloreto de
potássio, fosfato dissódico diidratado,
diidrogenofosfato de potássio e água para
injeção.
______________________________
1 Adjuvantes são produtos, entre os quais se incluem certos sais de alumínio e emulsões (AS03 e MF59), que se usam
frequentemente na composição de vacinas para melhorar a resposta imunológica e conferir proteção de longa duração. Uma
de suas vantagens está na capacidade de produzir mais vacinas a partir de uma dada quantidade de antígeno, permitindo
portanto que se vacinem mais pessoas.
A estratégia nacional de imunização contra o vírus da influenza pandêmico
(H1N1) será realizada em etapas, respeitando a ordem de vacinação dos grupos
prioritários definidos. O processo de vacinação ocorrerá simultaneamente em todas
as Unidades Federadas, conforme preconização técnica e operacional do PNI, que
9
detém altíssima credibilidade para tal em escala nacional e internacional, segundo o
cronograma descrito na tabela 1.
Tabela 2 – Distribuição das etapas e grupos prioritários. Brasil 2010.
Semanas da estratégia de vacinação
MARÇO MAR\ABR ABRIL MAIO
Grupos
prioritários
8 a 12 15 a 19 22 a 26 29\3 a 2\4 5 a 10 12 a 16 19 a 23 24 a 30 3 a 7 10 a 14 17 a 21
Trabalhadores
de saúde
Pop. Indígena
aldeada
Gestantes
Crianças de 6
meses a < 2
anos
(*) (**)
Pessoas com
doença
crônica
População 20
a 29 anos
Idosos (+ 60
anos) com
doenças
crônicas
(***)
(*) A 2ª dose (0,25 ml) da vacina para o grupo de 6 meses a menores de 2 anos será agendada para 30 dias
depois da 1ª dose.
(**) Administração da 2ª da dose (0,25 ml) da vacina no período de 26 de abril a 7 de maio, conforme
agendamento
(***) A vacinação do grupo de idosos será iniciada no sábado, dia 24/4, coincidindo com o dia nacional de
vacinação do idoso e com o período da operação da vacina sazonal.
5. Segurança das vacinas: EAPV
Considera-se um EAPV qualquer ocorrênica clínica indesejável em indivíduo
que tenha recebido algum imunobiológico. Um evento adverso que está temporalmente
associado ao uso da vacina, nem sempre tem uma relação de causa-efeito. Muitos desses
eventos são doenças intercorrentes que ocorrem em associação temporal com a
vacinação.
Os eventos adversos podem ser esperados ou inesperados. Os eventos esperados
são aqueles conhecidos e relacionados com a natureza e as características do
10
imunobiológico, bem como o conhecimento disponível com o uso das vacinas influenza
sazonal. Os inesperados são aqueles que não foram identificados anteriormente e os
decorrentes de problemas ligados à qualidade do produto como, por exemplo,
contaminação de lotes provocando abscessos locais ou teor indevido de endotoxina em
certas vacinas, levando a reações febris e sintomatologia semelhante à sepsis.
Fatores individuais (susceptibilidade) de cada pessoa vacinada, também devem
ser levados em consideração como idade, sexo, eventos adversos a outras vacinas,
doenças concomitantes, auto-imunidade e deficiências imunológicas.
5.1. EAPV das vacinas influenza sazonal
Essas vacinas tem um perfil de segurança excelente e são bem toleradas. Estas
vacinas são inativadas, o que significa que contem somente vírus mortos e há comprovação
que não podem causar a doença. Processos agudos respiratórios após a administração da
vacina significam processos coincidentes e não estão relacionados com a vacina.
Na tabela 2 estão descritos os EAPV mais notificados no SI-EAPV.
Tabela 2 – Principais EAPV supostamente atribuídos a vacina influenza sazonal
trivalente inativada mais notificados no SI-EAPV. Brasil, 1999 – 2009.
EAPV Nº
Reações em locais de injeções 544
Reação de Hipersensibilidade 213
Mialgia e artralgia 187
Febre 166
Cefaléia 137
Exantema generalizado 60
Paresia, parestesia, paralisias 29
Síndrome de Guillain-Barré 16
Ourtros 15
Choque anafilático/Anafilactóide 9
Convulsão 9
EHH 5
Ataxia 2
Mielite 1
Encefalopatia aguda 1
Óbito 1
Total 1395
Fonte: Datasus/SI-EAPV (* dados até Novembro/09 sujeitos a alteração)
11
5.2. EAPV das vacinas influenza A(H1N1)
Segundo a OMS (2009), aproximadamente 40 países começaram campanhas
nacionais de vacinação contra a gripe pandêmica (H1N1) até meados de novembro de
2009, as quais foram iniciadas na Austrália e China no final de setembro. A partir de
informações encaminhadas por 16 países, a OMS estima que foram distribuídas cerca de
80 milhões de doses de vacina e vacinadas em torno de 65 milhões de pessoas. Dado
esse quantitativo de vacinas aplicadas, podem surgir eventos adversos, incluindo
eventos raros não detectados nos ensaios clínicos, o que torna ainda mais necessário
vigiar rigorosamente a segurança desse produto.
Até meados de novembro de 2009, foi notificado menos de 10 casos suspeitos de
SGB entre pessoas vacinadas. Esta cifra coincide com a incidência basal para essa
enfermidade. Ressalta-se que, desde o começo da campanha de vacinação, não foi
notificado à OMS nenhum óbito entre os pacientes com SGB suspeito ou confirmado e
todos os enfermos evoluíram para cura.
De acordo ainda com a OMS (2009), foi registrado um número reduzido de
óbitos na população vacinada. Embora alguns desses casos estejam ainda em
investigação, os resultados das notificações avaliadas e concluídas apontam que não há
qualquer relação de causalidade entre a vacina e os óbitos.
Ademais, os ensaios clínicos realizados para estimar a eficácia da vacina e a sua
segurança sugerem que as vacinas contra a gripe pandêmica (H1N1) são tão seguras
quanto às da gripe sazonal. Dessa forma, levando-se em consideração essas
informações, não foram identificados riscos que alteram o perfil de segurança das
vacinas, mantendo-se a relação benefício-risco positiva. Apesar disso, faz-se necessária
uma vigilância continuada e um monitoramento intensivo dos eventos adversos
relacionados com essas vacinas que serão administradas em milhões de brasileiros.
12
6. Cuidados de saúde
A responsabilidade pelo acompanhamento de pacientes supostamente
acometidos por eventos adversos associados à vacina deve ser dos serviços de atenção
básica de saúde, em nível local. Em casos graves de eventos adversos e suas
complicações, o paciente deverá receber cuidados especializados em nível hospitalar.
Os pacientes com eventos neurológicos graves, suspeitos de SGB, deverão ser
encaminhados aos hospitais de referência definidos pelas Secretarias Municipais de
Saúde (Coordenações de Imunizações). As gestantes supostamente acometidas por
EAPV deverão manter acompanhamento pré-natal nos serviços de referência. Com
registro desta intercorrência no Cartão de Pré-Natal. Em caso de aborto, parto prematuro
ou natimorto deverá ser notificado imediatamente as instancias responsáveis pela
vigilância dos EAPV, no município, regional, estadual e nacional.
7. Planos operativos da estratégia de vacinação
Esta proposta será mais bem contemplada em ações a serem implantadas com a
ANVISA/PNI para a farmacovigilância: a) Plano de avaliação e gerenciamento do risco;
e b) Plano de comunicação do risco. Cada um deles é composto por ações de
responsabilidade de órgãos da esfera nacional, descritas a seguir:
7.1. Plano de avaliação e gerenciamento do risco
O objetivo é estabelecer procedimentos que permitam melhorar a fluidez da
informação sobre suspeitas de EAPV, que sejam detectados por profissionais da saúde
ou oriundas de documentos de interesse para a vigilância de pós-comercialização/pósuso
produzida pelos detentores de registro de medicamentos, bem como permitam
melhorar a definição de mecanismos eficientes para a análise das notificações em tempo
oportuno. As ações que compõem esse plano são, entre outras:
• Identificação, notificação, manejo e análise das suspeitas EAPV. A
coordenação dessas atividades será de responsabilidade da Coordenação Geral
do Programa Nacional de Imunização da SVS/MS (CGPNI/SVS/MS) em
13
colaboração com a Gerência de Farmacovigilância da Anvisa
(GFARM/NUVIG/Anvisa).
• Investigação epidemiológica in loco do aumento inesperado no número de
casos com suspeita de reações adversas em área delimitada geograficamente ou
de outro tipo de emergência em saúde pública relacionado com o uso das
vacinas. Essa atividade, a ser coordenada pela CGPNI/SVS/MS com
colaboração com a GFARM/NUVIG/Anvisa, é um instrumento indispensável à
obtenção de dados e informações complementares que fundamentem medidas de
segurança para as vacinas.
• Reuniões periódicas entre representantes da CGPNI/SVS/MS e
GFARM/NUVIG/Anvisa para compartilhamento de ações relacionadas com
EAPV.
• Solicitação e avaliação do Relatório Periódico de Farmacovigilância, Plano
de Farmacovigilância e Plano de Minimização de Risco das vacinas a serem
elaborados pelos detentores de registro de medicamentos no Brasil. A execução
dessa atividade será de responsabilidade da GFARM/NUVIG/Anvisa.
• Realização de inspeções de farmacovigilância nos laboratórios farmacêuticos
produtores das vacinas contra o vírus da influenza A(H1N1). Essa atividade será
executada pela GFARM/NUVIG/Anvisa.
• Realização de estudos especiais relacionados com a efetividade e segurança
das vacinas no país, com prioridade para determinados grupos populacionais.
Essa atividade terá uma coordenação conjunta da SVS/MS e Anvisa e poderá
contar com a participação especial da Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.
Partindo da necessidade de atender as especificidades regionais, outras ações
poderão ser incorporadas pelas autoridades de saúde locais que compõem o SUS. Estes
tratarão de promover, também, a notificação espontânea das suspeitas de EAPV,
identificadas ou não pelos profissionais da saúde, a investigação de rumores e de
suspeitas de EAPV, bem como a divulgação de alertas e informes sobre segurança das
vacinas. Para as notificações, os responsáveis deverão programar medidas adicionais
que fortaleçam essa prática, como o estímulo da notificação, preferencialmente, ao
Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós-Vacinação (SI-EAPV) da
CGPNI/SVS/MS.
14
Na impossibilidade de acesso ao SI-EAPV, os notificantes deverão
contatar primeiramente à coordenação de imunização ou a vigilância
epidemiológica local, Centro de Informações Estratégicas e Respostas em
Vigilância em Saúde (CIEVS) ou, em último caso, notificar ao Sistema
Informação de Agravos de Notificação (SINAN) ou ainda ao Sistema de
Informações em Vigilância Sanitária (Notivisa). Ressalta-se que o papel a ser
desempenhado pelos municípios, estados e Distrito Federal é vital para a
efetivação plena deste Protocolo.
Todos os profissionais da saúde que tenham conhecimento da suspeita de EAPV,
incluindo erros programáticos ou operacionais (problemas na cadeia de frio, erros de
preparação da dose ou erros na via de administração), deverão notificar os mesmos às
autoridades de saúde. Atenção especial deve ser dada à notificação dos seguintes
eventos adversos graves:
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB);
• Anafilaxia;
• Óbitos súbitos inesperados;
• Outros EAPV graves2 ou inusitados; e
• Erros programáticos ou operacionais.
2 São eventos adversos que representaram risco de óbito ou que resultaram em óbito, internação ou
prolongamento da hospitalização, incapacidade permanente ou significativa, anormalidade congênita e/ou efeito
clinicamente significante
Para a notificação dos referidos eventos adversos podem ser úteis as definições
de SGB, anafilaxia e morte súbita inesperada que se encontram no Protocolo Clínico
de vigilância de EAPV – vacina influenza A(H1N1), em anexo. Ressalta-se que nos
casos de rumores ou notificação de suspeita de falha na eficácia da vacina, a vigilância
sanitária local deverá notificar imediatamente ao Notivisa.
É importante destacar que as notificações deverão primar pela qualidade no
preenchimento de todas as variáveis contidas na ficha de notificação/investigação de
EAPV do Programa Nacional de Imunização.
15
8. Fluxo de informações para a vigilância dos EAPV
Para o manejo apropriado dos EAPV de uma nova vacina é essencial contar
com um sistema de vigilância sensível para avaliar a segurança do produto e dar
resposta rápida a todas as preocupações da população relacionados as vacinas. Estas
atividades requerem notificação e investigação rápida do evento ocorrido.
A notificação é um mecanismo que ajuda a manter ativo o sistema de
monitoramento e o estado de atenção permanente do trabalhador de saúde para a
detecção dos EAPV. Salienta-se ainda que em qualquer situação epidemiológica, os
EAPV graves deverão ser comunicados dentro das primeiras 24 horas de sua
ocorrência, do ente local até o nacional seguindo o fluxo determinado pelo PNI
(Figura 1).
Fonte: Ministério da Saúde (2008)
16
Figura 1 – Fluxo de informação de suspeita de EAPV para o SUS
Todos os eventos compatíveis com as definições de caso estabelecidas (Guia
prático de vigilância de eventos adversos, em anexo) devem ser notificados, seguindo o
fluxo descrito no Manual de Vigilância Epidemiológica de EAPV do Ministério da
Saúde.
Atenção:
Os Núcleos de Vigilância Hospitalares também contribuirão no processo da
notificação/investigação dos EAPV.
9. Instrumentos de Vigilância dos EAPV
• Ficha própria de notificação/investigação;
• Manual de Vigilância Epidemiológica de EAPV com informações sobre os
principais eventos associados às vacinas utilizadas na rede pública e instruções
sobre a conduta a ser adotada frente à ocorrência desses agravos;
• Guia prático de vigilância de eventos adversos contra o vírus da infleunza
pandêmico (H1N1);
• Sistemas informatizados: SI-EAPV, SINAN, Sistema de Informação Hospitalar
(SIH), Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM) e Notivisa;
• Relatório Periódico de Farmacovigilância produzidos pelos detentores de
registro de medicamentos no Brasil; e
10. Considerações finais
É muito provável que o planejamento antecipado de ações e atividades de
vigilância dos EAPV voltadas contra o vírus influenza pandêmico (H1N1) conduza a
uma gestão do risco mais eficaz e, por conseguinte, a uma proteção mais efetiva da
saúde da população brasileira ao nortear um processo de tomada de decisão sólido e
coerente pelas autoridades de saúde do país. Além disso, a execução deste Protocolo
pressupõe que, em todas as esferas de gestão do SUS, existam organismos e estruturas
17
responsáveis pela execução das ações previstas neste documento, como de outros a
serem definidas pelos demais entes com apoio da esfera federal.
11. Protocolo clínico
11.1. Introdução
A vacinação segura constitue um componente prioritário do programa de imunização
que procura garantir a utilização de vacinas de qualidade, aplicar boas práticas de
imunização, monitorar os EAPV e fortalecer alianças com os meios de comunicação com
mensagens claras sobre as estratégias, prioridades e segurança da vacinação.
A vigilância dos eventos adversos postmarketing é de extrema importância devido,
principalmente à pouca informação em relação a esta vacina, ao inicio de uma estratégia de
vacinação em momento de incertezas e escasso tempo para a preparação para a mesma .
Portanto, avaliações sobre segurança e eficácia e sobre o surgimento de possíveis eventos
adversos após sua administração. Para se garantir esse processo faz-se necessário uma
integração entre várias entidades: instituições de saúde, coordenações de imunização, PNI e
vigilância de EAPV, Vigilância Epidemiológica, Anvisa, INCQS, Laboratórios Produtores,
OPS/OMS.
Será objetivo de vigilância todos os grupos de pessoas que forem vacinadas,
independentemente de serem grupos de risco, sexo ou faixa etária, se na rede pública ou
privada de saúde.
11.2. Objetivos
• Elaborar um guia prático para a vigilância epidemiológica de eventos adversos pósvacinação
(VE-EAPV), tendo como objetivo proporcionar aos trabalhadores de saúde dos
programas de imunização, orientações e informações necessárias para a introdução,
avaliação da eficácia e segurança da vacina influenza pandêmica (H1N1) durante o
período da estratégia de vacinação, estabelecido pelo PNI, até 6 semanas após o
encerramento da mesma
• Realizar vigilância ativa (em tempo real) dos eventos adversos com a vacina pandêmica
A (H1N1) em todos os grupos de idade na rede pública e privada de saúde, com sistemas de
18
alerta rápidos e eficientes, através da detecção de ‘sinais’ e eventos conhecidos em usos
anteriores de vacinas pandêmicas e sazonais
• Notificar um possível EAPV, independentemente de sua gravidade, com atenção
especial às gestantes e erros programáticos ou operacionais (incluem erros desde a
produção, conservação e manuseio dos imunobiológicos)
• Notificar e investigar adequadamente os EAPV graves:
1. Sindrome de Guillain-Barré (vigilância das paralisias fláciadas agudas modificada
para captação em todas as faixas etárias)
2. Anafilaxia
3. Morte súbita e inesperada e
4. Novos eventos adversos graves e/ou inusitados
• Gerenciar e monitorar os EAPV com tomadas rápidas de decisões, através de:
1. Implementação do sistema de informação
2. Implantação de rápidos canais de notificação ao Programa Nacional de Imunização
(PNI) e à Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão Respiratórias e
Influenza
• Capacitar profissionais de saúde na vigilância, notificação e investigação dos EAPV,
propor respostas aos rumores ou a falsa percepção do incremento de EAPV durante a
estratégia de vacinação
• Analisar dados da segurança da vacina com rápida, honesta e eficiente comunicação dos
resultados das investigações
Afastar causas coincidentes indevidamente atribuídas às vacinas, evitando-se o
surgimento de possíveis crises com a introdução da nova vacina, assegurando a integridade
dos programas de imunização.
11.3. Eventos Adversos Pós-Vacinação e vacina influenza pandêmica
(H1N1) 2009
Dados sobre a ocorrência de EAPV com a vacina influenza sazonal são a base de
interpretação dos eventos que poderão ocorrer com a vacina pandêmica (H1N1)2009.
11.3.1. Manifestações locais:
19
Dor e sensibilidade no local da injeção, eritema e enduração ocorrem em 10% a 64%
dos pacientes, sendo benignas, autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase
todos os casos há uma recuperação espontânea e não requerem atenção médica alguma. Os
abscessos normalmente encontram-se associados com infecção secundária ou erros na
técnica de aplicação.
11.3.2. Manifestações sistêmicas:
É possível que também apareçam manifestções gerais leves. Febre, mal estar e
mialgia que podem começar 6 a 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias.
Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com
os antígenos da vacina (por exemplo as crinaças) (Barry et al, 1976).
A OMS faz uma estimativa, com a vacina influenza pandêmica (H1N1), de uma
incidência aproximada de 10 a 100 EAPV por 100.000 doses de vacinas distribuídas e
dentre esses uma incidência de 0,5 a 2 eventos adversos graves/ 100.000 doses.
Anafilaxia: estimativa de incidência de 0,32 por 100.000 doses distribuídas e SGB com
estimativa de incidência de 0,3 por 1 milhão de doses distribuídas
Segundo notificações recebidas pelos países que já iniciaram vacinação, tem
sido verificado:
- Os EAPV mais freqüentes detectados consistem em reações locais, vermelhidão e/ou dor
no local de aplicação da vacina, problemas que geralmente desaparecem espontaneamente
pouco tempo depois da vacinação. Também foi informado, embora com menor frequência,
a ocorrência de febre, cefaléia, cansaço e dores musculares
- Sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia
- Sintomas neurológicos: desmaios, vertigens, formigamento de lábios
- Eventos adversos graves observados: anafilaxia, SGB, alguns óbitos que estão em
investigação, porém até o momento não existe relação de causalidade
11.4. Segurança da vacinação contra o vírus Influenza A(H1N1) e gravidez
A OMS, o Ministério da Sáude do Brasil, o Programa Nacional de Imunização, a
Área Técnica da Saúde da Mulher e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
recomendam a vacinação prioritária das gestantes em qualquer tempo da gravidez.
Em caso da suspeita de evento adverso temporalmente associado à vacina influenza
pandêmico (H1N1), a gestante deverá ser avaliada em uma UBS e, se necessário, ser
20
encaminhada para um serviço especializado de atendimento às gestantes. Após reavaliação
esta será devolvida para a atenção básica com as recomendações para o seguimento da
gravidez ou deverá manter acompanhamento pré-natal nos serviços de referência para
gestação de alto risco. Nesse caso, a equipe da atenção básica deverá manter o
acompanhamento da gestante, observando a realização das orientações prescritas pelo
serviço de referência.
Avaliação permanente da assistência pré-natal com vistas à identificação de evento
adverso temporalmente associado à vacina influenza pandêmica (H1N1) deverá ser feita
por um período que se estenderá do início vacinação individual de cada gestante até 6
semanas após a administração da vacina.
Os indicadores serão construídos a partir de dados obtidos:
- registros no cartão da gestante
- nos mapas de registro diário da unidade de saúde
- nas informações obtidas no processo de referência e contra-referência
- no sistema de estatística de saúde do estado, considerando para análise, por exemplo:
a) porcentagem de óbitos de mulheres por causas associadas à gestação, parto ou
puerpério, ou relação ao total de gestantes atendidas: hipertensão arterial, hemorragias,
infecções puerperais
b) porcentagem de abortos, natimortos, partos prematuros
c) porcentagem de recém-nascidos vivos de baixo peso (menor de 2.500 g), em relação ao
total de recém-nascidos vivos
d) porcentagem de óbitos neonatais (problemas respiratórios e circulatórios, infecções
perinatais, hemorragias).
Vários estudos realizados com as vacinas influenza sazonais inativadas em
mulheres gestantes, não demonstram a ocorrência de nenhum prejuízo sequer para a mãe
e/ou para o feto. Cita-se também que anticorpos transplaentários anti-influenza levariam a
proteção indireta dos recém-nascidos. Tabela 1
21
Tabela 1: Resumo de estudos realizados com a vacina Influenza sazonal durante a
gravidez
Estudo
Grupo de
estudo
Grupo
controle
Período de
acompanhamento
Resultados
Maternos
Resultados
Recém natos
Zaman et al,
2008
172 gestantes
Terceiro trimestre
168 gestantes
Vacinadas
Pn 23 v
Mãe-filho
7 dias pós vacinação
Sem eventos
adversos graves ou
diferenças no
resultado da
gravidez.
Sem diferenças na idade
gestacional, proporção de
casarias, peso ao nascer ou
APGAR média.
France et al,
2006
3160 nascidos de
mães vacinadas
37,969 nascidos de
mães não
vacinadas.
Final da temporada de
influenza.
Não avaliado. Sem diferenças em relação
ao peso de nascimento,
idade gestacional ou
tempo de internação após
nascimento.
Munoz et al,
2005
225 mulheres
grávidas no segundo
e terceiro trimestre
826 mulheres
grávidas não
imunizadas
42 dias depois da
imunização; do
nascimento até 6 meses de
idade.
Sem eventos
adversos graves ou
diferenças no
resultado da
gravidez.
Sem diferenças no
resultado da gravidez
(cesariana e parto
prematuro) e condição
médica infantil.
Black et al,
2004
3719 mulheres
grávidas imunizadas
45,866 mulheres Até a entrega Nenhuma diferença
na cesariana.
Sem diferenças na
cesariana ou parto
prematuro.
Yeager et al,
1999
319 mulheres
grávidas imunizadas
no segundo e terceiro
trimestre
Nenhum Próxima consulta de prénatal
Nenhum trabalho de
parto prematuro ou
outros eventos
graves.
Não avaliado.
Englund et al,
1993
13 mulheres grávidas
no terceiro trimestre
13 mulheres
grávidas vacinadas
Vacina DT
Não especificado. Sem reação adversa
significante,
incluindo febre, dor
moderada ou severa,
ou necessidade de
visita médica em
ambos os grupos.
Idades gestacionais
simulares em ambos os
grupos; sem problemas de
saúde em crianças
examinadas entre 1 a 3
meses de idade.
Deinard and
Ogburn, 1981
189 mulheres
grávidas (13 antes da
concepção; 41, 58 e
77 no 1º, 2º e 3º
trimestre
respectivamente)
517 mulheres
grávidas não
vacinadas
48h depois da imunização;
resultado da gravidez até 8
semanas de vida.
Sem diferenças na
saúde materna,
resultado da gravidez
ou curso de pósparto.
Sem diferenças
significativas nos
resultados adversos da
gravidez (anomalia
congênita, mortalidade
neonatal)
Sumaya and
Gibbs, 1979
56 mulheres no 2º e
3º trimestre
40 mulheres
grávidas não
vacinadas
24h depois da imunização Nenhuma reação
imediata significante
ou diferença no curso
da gravidez.
Não aumentou
complicações fetais
associadas com a vacina.
Murray et al,
1979
59 mulheres grávidas
imunizadas (5, 22 e
32 no 1º, 2º e 3º
trimestre
respectivamente)
27 mulheres
vacinadas não
grávidas
Não especificado. Sem efeitos colaterais
significativos depois
da imunização em
nenhuma mulher.
Não avaliado.
Heinonen et al,
1973 and 1977
2291 mulheres
grávidas imunizadas;
650 até o 3º
trimestre.
Nenhum Até 7 anos de idade Sem associação sugestiva
para má formação
congênita, neoplasias ou
deficiência cognitiva.
Hulka, 1964 225 mulheres
grávidas imunizadas
(19 no 1º trimestre)
44 não grávidas
imunizadas contra
influenza; 104
grávidas e 25 não
grávidas
imunizadas com
placebo.
Até 3 dias após vacinação
e no momento do parto.
Dor local no local da
injeção e alguns
sintomas sistêmicos
maiores em mulheres
vacinadas com a
vacina contra
influenza.
Sem associação com
anomalias fetais ou aborto.
Fonte: Tumma. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2009
22
11.5. Definições de casos
Com a finalidade de se obterem dados concordantes e harmoniosos e para apurar a
qualidade da análise e comparação dos mesmos, adotaremos as definições de casos, com o
objetivo, também, de auxiliar nos diagnósticos e disseminação de informação.
11.5.1. Polirradiculoneuropatias inflamatórias – PRN
Incluem um grupo de doenças imunomediadas, causadas por lesão ou disfunção
envolvendo múltiplos nervos periféricos e raízes nervosas. O processo pode afetar
principalmente a mielina ou axônios nervosos. Duas das formas desmielinizantes mais
comuns são a polirradiculoneuropatia aguda inflamatória (SÍNDROME DE GUILLAINBARRÉ)
e polirradiculoneuropatia crônica inflamatória desmielinizante (CIDP).
11.5.1.1. Síndrome de Guillain-Barré – SGB
A SGB ou polirradiculoneurite aguda é caracterizada por uma inflamação aguda,
desmielinizante ou com perda da mielina (membrana de lipídeos e proteína que envolve os nervos e
facilita a transmissão do estímulo nervoso) dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas
proximais e de nervos cranianos (nervos que emergem de uma parte do cérebro chamada tronco
cerebral e suprem às funções específicas da cabeça, região do pescoço e vísceras). É uma das mais
importantes causas de paralisia flácida.
Caracterizam-se por manifestação em vários estágios de fraqueza muscular, alterações de
sensibilidade, disfunções autonômicas (falência respiratória por fraqueza da musculatura, instabilidade
hemodinâmica e distúrbios cardíacos: labilidade pressórica, arritmias cardíacas e hipovolemia).
Apesar de sua etiologia e fisiopatologia serem pouco compreendidas, acredita-se que
estimulação imune tenha participação importante em sua patogenia. Considera-se que desordens
imunomediadas resultem na produção de anticorpos auto-imunes e/ou o aparecimento de processo
inflamatório que provoca reação cruzada com os epítopos dos nervos periféricos, ocasionando
destruição destes. Cerca de dois terços dos casos de SGB ocorrem alguns dias até semanas após
alguma infecção, geralmente gastrointestinais ou infecções do trato respiratório superior. Outras
infecções que aparecem temporalmente associadas à síndrome incluem vírus Influenza, Mycoplasma
pneumoniae, HIV, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, Helicobater Pylori, procedimentos cirúrgicos
e alguns tumores malignos, como a doença de Hodgkin e alguns linfomas. Raramente algumas vacinas
23
de vírus vivos atenuados ou mortos podem anteceder a SGB que é uma neuropatia periférica aguda
relativamente rara.
Sua incidência na população em geral é de 0,6 a 4 casos por 100.000 ao ano e, isoladamente após
pacientes vacinados, é cerca de 0,07 a 0,46 casos por 100.000 ao ano, ocorrendo até 6 semanas após a
aplicação (Souayah et al, 2007). Estudos prospectivos em países desenvolvidos estimam a incidência
anual da SGB em 1 a 2 casos por 100.000 habitantes ao ano. Na Europa e América do Norte é mais
frequente em adultos e sua incidência aumenta com a idade (McGrogan, 2008). Outros estudos
sugerem que os homens são mais afetados que as mulheres. (Schoemberg, 1978).
Manifestações Clínicas
• Fraqueza muscular progressiva de distribuição geralmente simétrica e distal que evolui para
diminuição ou perda dos movimentos de maneira ascendente com flacidez dos músculos
• Perda dos reflexos profundos de início distal, bilateral e simétrico a partir das primeiras horas ou
primeiros dias
• Os sintomas sensitivos, por vezes, podem também estar presentes, tais como dor neurogênica (ou
neuropática), queimação, e parestesias (formigamento) no(s) membro(s) afetado(s). Pode haver ainda
alteração da deglutição devido ao acometimento dos nervos cranianos XI, X e IX (relacionados com a
deglutição), e paralisia facial por acometimento do VII par craniano (que inerva os músculos da face);
a paralisia facial pode ser bilateral
• O comprometimento da musculatura respiratória eleva o risco de parada respiratória
• Sinais de disfunção do sistema nervoso autônomo traduzidos por variações da pressão arterial
(pressão alta ou pressão baixa), aumento da freqüência ou arritmia cardíaca, transpiração, e, em alguns
casos, alterações do controle vesical e intestinal também são relatados
• Alteração dos movimentos dos olhos decorrentes de acometimento do III, IV e VI nervos
cranianos e ataxia cerebelar (déficit de equilíbrio e incoordenação) associada a ptose palpebral
(pálpebra caída) e perda dos reflexos.
• Assimetria importante da fraqueza muscular ou da perda de movimento, distúrbios graves de
sensibilidade e disfunção vesical ou intestinal persistentes induzem a questionamentos a respeito deste
diagnóstico, apesar de não excluí-lo
• A doença progride por três ou quatro semanas até atingir um platô, cuja duração pode variar de
semanas a meses. Após essa fase o paciente entra na fase de recuperação que pode durar anos.
Geralmente o máximo da recuperação da força muscular e dos reflexos acontece após 18 meses do
início dos sintomas
24
• Atenção especial deve ser dada ao exame neurológico de crianças menores de 2 anos de idade, que
devido à imaturidade do sistema nervoso, difere em vários aspectos do exame de um adulto. Sugerese,
portanto, que essas crianças sejam avaliadas, na medida do possível, por profissionais médicos
treinados para realizarem exame neurológico nessa faixa etária. Deve-se ainda considerar que a
ocorrência da SGB em crianças abaixo de 6 meses de idade é muito rara.
A. Critérios diagnósticos:
A.1. Características obrigatórias:
• Fraqueza progressiva em mais de um membro: bilateral, relativamente simétrica, instalação
aguda
• Diminuição ou perda de reflexos miotáticos (profundos)
• Alterações sugestivas em pelo menos um exame complementar (itens B2 e B3)
A.2. Características fortemente sugestivas de SGB:
A.2.1. Características clínicas:
• Progressão em até 4 (quatro) semanas
• Fraqueza em membros, relativamente simétrica
• Sintomas ou sinais sensitivos leves
• Envolvimento de nervos cranianos (facial, bulbares, oculomotores)
• Disfunções autonômicas
• Ausência de febre no início dos sintomas neurológicos
• Recuperação funcional, em cerca de 80% dos pacientes
Variantes clínicas:
• Febre no início da doença
• Dor e déficit sensitivo grave
• Progressão mais prolongada, de 4 a 8 semanas
• Déficit residual permanente
• Disfunção de esfíncter vesical
A.2.2. Características do liquido cefalorraquidiano (LCR)
Demonstra elevação importante da proteína com número de células normal ou próximo do
normal a partir da primeira ou segunda semana (dissociação cito-albuminológica). Nas infecções do
sistema nervoso central (meningoencefalites), um dos diagnósticos diferenciais, a proteína é elevada e
25
o número de células também. O LCR normal não exclui o diagnóstico quando este é feito na primeira
semana. O aumento máximo de proteínas acontece de quatro a seis semanas após o início dos
sintomas da doença. Baseados nas evidências existentes utiliza-se o número de células menor que 50
células/mm³ mononucleares (cutoff) como sugestivo com a SGB
A.2.3. Características eletrofisiológicas: a eletroneuromiografia (ENMG) (exame que mede a
atividade elétrica dos músculos e a velocidade de condução dos nervos) demonstra diminuição da
velocidade de condução nervosa (sugestiva de perda de mielina) podendo levar várias semanas para
as alterações serem definidas. Do ponto de vista eletrofiosiológico, há diferentes propostas para o
diagnóstico. Podem-se utilizar, por exemplo, os critérios de Albers e cols., 1989: em pelo menos 2 (
dois) nervos estudados:
• Velocidade de condução (em metros por segundo (m/s)): abaixo de 95% do limite da
normalidade (LIN) se a amplitude for > que 50% do LIN
- abaixo de 85% do LIN se a amplitude for < que 50% do LIN
• Latência distal em m/s
- acima de 110% do limite superior da normalidade (LSN) se a amplitude for normal
- acima de 120% do LSN se a amplitude for < que a normal
• Dispersão temporal (distal-proximal):
- aumento na duração de 30%
• Bloqueio de condução (distal-proximal):
- medida de amplitude < 0,7
• Latência da onda F:
- maior que 120%
A.3. Características que permitem dúvidas no diagnóstico:
• Fraqueza nitidamente assimétrica e persistente
• Disfunção vesical ou intestinal persistentes após o início
• LCR número superior a 50 células/mm³ (mononucleares) e presença de leucócitos
polimorfonucleares
• Nível sensitivo bem definido ao exame neurológico
A.4. Características que EXCLUEM o diagnóstico:
• Evidências clínicas e/ou laboratoriais de polineuropatias tóxicas, infecciosas ou metabólicas
• Evidências clínicas e/ou laboratoriais de mielopatia (mielite transversa ou processo expansivo
26
medular)
• Síndrome sensitiva pura
A.5. Diagnósticos diferenciais mais significativos:
Existem muitas outras doenças que podem ocorrer em várias localizações nos sistemas
nervosos central ou periférico que clinicamente se apresentam semelhantes à SGB.
- meningite, encefalites do tronco cerebral, mielites, compressão medulares,
- poliomielite e outras viroses RNA, incluindo Doença do Nilo Ocidental
- polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica
- doenças metabólicas (hipermagnesinemia, hipofosfatemia)
- saturnismo
- porfiria aguda intermitente
- intoxicações por organofosforados, hexacarbonados
- botulismo
- difteria
- miastenia gravis
- polimiosite
A.6. Critérios de gravidade e escala funcional:
A graduação da gravidade da PRN é de interesse no manuseio do paciente visando as
avaliações clínicas diárias durante a doença, a escolha terapêutica bem como o seguimento evolutivo. A
tabela abaixo apresenta a escala de Hughes utilizada na prática clínica (baseada em exame clínico)
Tabela 3 PRN – Escala Funcional de Hughes
Grau Apresentação clínica
0 Saudável
1 Sintomas e sinais menores
2 Anda 5 metros sem apoio
3 Anda 5 metros com apoio
4 Na cama ou em cadeira de rodas
5 Assistência ventilatória
6 Óbito
27
A.7. Tratamento e prognóstico
Considerando-se que a gravidade máxima da SGB poderá ser atingida em quatro semanas, a
suspeita clínica precoce obriga a monitorização clínica intensiva (exame neuromuscular sistemático).
Cabe salientar que a função cognitiva do paciente está preservada, fato que pode ser aproveitado para o
seu adequado manuseio, para obtenção de informações funcionais detalhadas e colaboração com o
exame clínico. A função respiratória merece atenção especial, evitando-se complicações, como
períodos de má ventilação pulmonar (usar tubo endotraqueal, se a capacidade vital for igual ou inferior
a 50% do normal) e pneumonias.
O ritmo da progressão das disfunções pode sugerir o prognóstico. Dois terços dos pacientes
apresentam incapacidade de andar. Insuficiência respiratória e autonômica constitui as mais
importantes causas de morte. A maioria dos autores concorda que o emprego de medicação está
indicado para o paciente nos graus 4 ou 5 da escala funcional (gravidade dos sintomas) na primeira
semana dos sintomas. (Shahar et al, 1997). O tratamento medicamentoso está relacionado ao uso de
imunomoduladores: corticoterapia, imunoglobulina endovenosa (IGIV) na dose de 400 mg/kg/dia
durante 5 dias, ou plasmaferese (PF), isoladas ou em combinação. Estudos indicam o insucesso do
tratamento com o uso de corticóides (Hughes, 2000).
A.8. Classificação do evento:
A.8.1. Confirmado: presença de
• Fraqueza/paralisia flácida dos membros, bilateral e relativamente
simétrica, de início agudo com ou sem envolvimento respiratório ou
musculatura inervada por nervos cranianos
• E diminuição ou abolição de reflexos profundos pelo menos nos membros afetados
• E padrão monofásico da doença com início entre 12 horas e 28 dias, seguido por período de
latência clínica, evoluindo para piora e morte
• E presença de dissociação citoalbuminológica no LCR – elevação dos níveis de proteínas com
contagem de células brancas menores que 50 células/mm³
• OU achados eletroneuromiográficos compatíveis com a SGB (6)
• E ausência de outros diagnósticos de fraqueza/paralisia
A.8.2. Provável: presença de
• Fraqueza/paralisia flácida dos membros, bilateral e relativamente simétrica, de início agudo
com ou sem envolvimento respiratório ou musculatura inervada por nervos cranianos
28
• E diminuição ou abolição de reflexos profundos pelo menos nos membros afetados
• E padrão monofásico da doença com início entre 12 horas e 28 dias, seguido por período de
latência clínica, evoluindo para piora e morte
• E LCR com um total de células brancas com contagem menores que 50 células/mm³ com ou
sem elevação dos níveis de proteínas liquóricas
• OU se punção liquórica não realizada ou inadequada, os estudos eletrofiosiológicos devem ser
compatíveis com a SGB (6)
• E ausência de outros diagnósticos de fraqueza/paralisia
A.8.3. Suspeito: presença de
• Fraqueza/paralisia flácida dos membros, bilateral e relativamente simétrica, de início agudo
com ou sem envolvimento respiratório ou musculatura inervada por nervos cranianos
• E diminuição ou abolição de reflexos profundos pelo menos nos membros afetados
• E padrão monofásico da doença com início entre 12 horas e 28 dias, seguido por período de
latência clínica, evoluindo para piora e morte
• E ausência de outros diagnósticos de fraqueza/paralisia
A.8.4. Inconclusivo: presença de notificação de SGB, porém com insuficiente evidência de ser um
evento adverso.
A.8.5. Descartado:
• NÃO é um caso de SGB
Notas:
a) Se um diagnóstico diferencial explicando a fraqueza/paralisia é realizado então a SGB é
descartada. Entretanto em muitos casos, se não numa maioria de casos, documentos que
comprovem outras etiologias são incompletas ou inexistentes.
b) Reconhece-se a existência de muitas síndromes clínicas consideradas como fazendo parte do
espectro da SGB que não fazem parte desta definição de caso. Porém são casos raros e compreendem
menos que 1% dos casos de SGB
c) Os critérios clínicos e eletrofiosiológicos especificados neste documento foram feitos para serem
aplicados em todas as idades. Entretanto sabe-se que as características em lactentes e crianças
menores estão continuamente em evolução e o acesso em crianças é difícil. A ocorrência em menores
de 6 meses de idade é muito incomum. Quando possível lactentes e crianças menores de 2 anos de
29
idade, preferencialmente devem ser avaliadas por profissional médico treinado em exames nessa faixa
etária, levando-se em conta as mudanças de suas características neurológicas (lactentes tem a
mielinização progressiva no sentido crânio-caudal).
d) A fraqueza/paralisia é normalmente simétrica e tem um padrão de progressão ascendente das
pernas para os braços. Entretanto outros padrões podem ocorrer: início nos braços. Músculos
inervados por pares cranianos podem ser envolvidos. É importante a força (resistência)seja acessada
de uma forma que toma em conta a idade, sexo e o grau de funcionalidade.
e) Flutuações na intensidade da fraqueza, desde seu início até sua evolução ocorrem em alguns
casos, normalmente associados com o uso de terapias alternativas. Essas flutuações ocorrem entre as 9
primeiras semanas de estabelecimento do quadro.
f) Achados eletroneuromiográficos compatíveis com a SGB: os exames realizados no início da
doença, principalmente antes de 7 dias da instalação da fraqueza, podem ser normais. E estudos
“normais” podem ser encontrados em casos típicos de SGB, porém não serão considerados como
confirmados.
g) Concentrações das proteínas liquóricas devem estar mais elevadas que os níveis considerados
normais de acordo com cada faixa etária. O exame do LCR pode ser “normal” em casos típicos de
SGB, principalmente na primeira semana de doença. Casos com LCR potencialmente “normal” ou
LCR com 50 células/mm³, não serão considerados como confirmados.
30
11.5.2. Encefalites, mielites e encefalomielites
Caracterizam-se por processos inflamatórios no sistema nervoso central (SNC), no qual, a
principal área acometida é o parênquima cerebral. Pode haver comprometimento de outras regiões do
SNC sendo empregadas outras designações para melhor especificar o envolvimento de áreas
adicionais: meningoencefalite (meninges), encefalomielite (medula espinhal). A principal
manifestação clínica na encefalite é representada por alteração do comportamento ou do estado de
consciência do paciente, o qual varia desde irritabilidade, agitação, delírio, desorientação até
sonolência, embotamento e coma. Na fase aguda são manifestações freqüentes as crises epilépticas,
focais e com generalização secundária. As disfunções e anormalidades neurológicas são determinadas
pelos locais anatômicos agredidos no transcorrer do processo inflamatório e pelo aumento da pressão
intracraniana. As manifestações clínicas iniciais são semelhantes às de doenças sistêmicas agudas com
febre, cefaléia, irritabilidade, dor abdominal, náuseas e vômitos.
O diagnóstico é baseado em dados de anamnese, exames laboratoriais: análise do LCR (perfil
quimiocitológico nas encefalites virais caracteriza-se por pleocitose, leve ou moderada, de até 500
células/mm³, com predomínio linfomonocitário e proteinorraquia normal ou de até 300 mg%; a
glicorraquia, em geral, é normal); eletroencefalograma e neuroimagem, sendo a ressonância nuclear
magnética (RM) o exame de escolha, pois revela áreas inflamatórias ou de desmielinização (hiposinal
em T1, hipersinal em T2), acometendo principalmente a substância branca, cerebral, cerebelar e os
núcleos da base.Também podem ser identificados lesões em tronco cerebral medula e nervos ópticos.
A tomografia computadorizada (TC) frequentemente é normal mas pode demonstrar áreas de
hipodensidade em substância branca ou áreas inflamatórias captantes de constraste.
11.5.2.1. Encefalomielite disseminada aguda (ADEM)
As encefalomielites disseminadas agudas, assim como as mielites, são definidas como processos
inflamatórios agudos e multifocais e monofásicos da substância branca são exemplos típicos de
comprometimento desmielinizante. Um evento infeccioso ou vacinal precede, em uma a duas semanas
o início dos sintomas neurológicos. A apresentação clínica, na criança, é florida e polissintomática.
Algumas podem desenvolver quadro encefalopático fulminante (rebaixamento do nível de consciência,
tremores, crises epilépticas, cefaléia e febre) logo após o evento precipitante, às vezes com evidência
do agente infeccioso desencadeador. Nesses casos é comum a hipótese de meningoencefalite
31
infecciosa. Todavia alguns pacientes apresentam curso mais insidioso, com alterações no
comportamento, irritabilidade, regressão psicomotora, cefaléia e fadiga crônica.
Podem ser notadas alterações neurológicas focais, motoras ou sensitivas, ataxia, perda visual,
paraparesia, distonia, mioclonias, rigidez, coréia e atetose3. Recentemente, observou-se que a neurite
óptica é um achado comum na ADEM. O LCR frequentemente é anormal, com achados geralmente
inespecíficos (leve pelocitose, discreto aumento de proteínas), mas a celularidade pode ser normal em
um terço dos pacientes.Nos casos mais graves nota-se pleocitose com predomínio de neutrófilos. No
estudo eletroencefalográfico não se detecta alterações específicas, a TC é na maioria dos casos normal,
principalmente no início da doença, todavia, me mais da metade dos pacientes, durante a evolução,
constatam-se alterações na substância branca. A RM é altamente sensível e revela alterações na
substância branca.
11.5.2.3. Mielites
As mielites caracterizam-se clinicamente por sinais e sintomas de disfunção neurológica em
nervos motores, sensoriais, autonômicos e vias nervosas da medula espinhal que desenvolvem
agudamente. Sua etiologia é desconhecida, mas a maioria dos fatos aponta para um Processo Auto-
Imune. Os sintomas desenvolvem rapidamente no curso de algumas horas, a várias semanas e cerca de
45% dos pacientes pioram em no máximo 24 horas. Dor nas costas de qualidade radicular é sintoma
precoce, comum e não específico, bem como fraqueza bilateral e progressiva das pernas. Quando o
nível máximo do déficit é alcançado, aproximadamente 50% dos pacientes têm perda de todos os
movimentos dos pés, quase todos os pacientes têm algum grau de disfunção da bexiga, insensibilidade,
com nível sensitivo detectável ao exame clínico, parestesia ou disestesia (distúrbio da sensibilidade
superficial tátil). Sintomas autonômicos consistem variavelmente do aumento da impulsão de urinar,
incontinência da bexiga ou intestino, dificuldade ou inabilidade de evacuar, sensação de evacuação
incompleta ou constipação intestinal. O estudo do LCR revela uma pleocitose com aumento do nível
das proteínas. A TC com mielografia pode não revelar o processo inflamatório, entretanto a RM com
gadolínio e potenciais evocados visuais determinará o processo de desmielinização
32
11.5.3.Neurite óptica
Inflamação do nervo óptico que pode causar uma perda parcial súbita da visão do olho afetado.
A causa da neurite óptica pode ser desconhecida, porém acredita-se ser resultado do inchaço e da
destruição da bainha da membrana mielina do nervo óptico uni ou bilateralmente. A inflamação pode
ser o resultado de uma infecção viral, de doenças auto-imunes ou de esclerose múltipla. Os sintomas
são: perda da visão na forma aguda em um dos olhos; perda da capacidade de diferenciar cores; dor ao
mover o olho. Entre os exames, poderão estar incluídos: acuidade visual; exame de visualização de
cores; visualização do disco óptico por meio de uma oftalmoscopia. A escolha dos exames
apropriados (exames de sangue, RNM (ressonância nuclear magnética), PEV (Potencial evocado
visual), campimetria, fundoscopia, LCR) dependerá da suspeita clínica do médico. Dentre eles, tanto a
ressonância nuclear magnética (RNM) e o potencial A RNM (com gadolíneo) é altamente específica e
sensível a alterações inflamatórias no nervo óptico e ajuda a descartar problemas estruturais como
compressão tumoral, por exemplo. O PEV é importante na suspeita de neurite óptica e pode dar
resultados anormais mesmo com a RNM do nervo óptico normal, o que é uma evidência de
envolvimento subclínico do nervo óptico.
11.5.4. Paralisia de Bell (PB)
Consiste na paralisia do sétimo par craniano (nervo facial) de forma aguda, sem causa
detectável. A paralisia facial periférica se manifesta na hemiface homolateral, acometendo todos os
músculos da expressão facial. O grau de disfunção motora facial é avaliada pela escala de House-
Brackmann12 (Tabela 1). O principal sintoma é a paresia facial súbita. Aproximadamente 50% dos
pacientes queixam-se de dor retroauricular que persiste por alguns dias e usualmente requer analgesia.
Em metade desses pacientes a dor aparece dois a três dias antes da paralisia e, nos demais, ela ocorre
no momento da sua instalação. A diminuição da sensibilidade gustativa e da produção de lágrimas é
observada em 30% e 5% dos casos, respectivamente.
O diagnóstico diferencial da PB (ou periférica) é com a paralisia facial central. A paralisia
facial central é decorrente de lesão acima do núcleo do nervo facial, localizado na ponte, a qual causa
paralisia da extremidade inferior da face contralateral à lesão.
Solicitando ao paciente que feche os olhos e sorria: (A) Paralisia facial periférica, demonstrando
comprometimento de toda a hemiface acometida. (B) Paralisia facial central, demonstrando
33
comprometimento apenas da porção inferior da face.
A PB raramente é recorrente, sendo que na recorrência ou na paralisia facial bilateral deve-se
excluir miastenia gravis ou lesões de base do crânio que estejam comprometendo o nervo facial.
Embora seja pouco comum, pacientes com Guillain-Barré podem-se apresentar com paralisia facial
bilateral e com pouca paresia nas extremidades.
Embora o exame clínico seja suficiente para o diagnóstico desta condição a ressonância nuclear
magnética de encéfalo em pacientes com PB demonstra um aumento da captação do nervo facial nos
segmentos intracanalicular e labiríntico do nervo facial, no gânglio geniculado e nas porções
timpânica e mastóidea.
A eletroneuromiografia também pode ser útil para predizer o prognóstico dos pacientes com PB,
principalmente quando a paralisia é completa. Segundo Gilden, esse exame deve ser feito entre três
dias a duas semanas após a paralisia facial. A extensão do nervo afetado deve ser obtida comparandose
os resultados com o lado normal.
Escala de House-Brackmann
Grau I: normal Função facial normal em todas as áreas
Grau II: disfunção leve Geral: leve fraqueza notável apenas à inspeção próxima; pode haver
sincinesia muito discreta.
No repouso: simetria e tônus normais.
Ao movimento:
Testa: função boa à moderada
Olho: fechamento completo com mínimo esforço
Boca: leve assimetria
Grau III: disfunção
moderada
Geral: diferença óbvia, mas não desfigurante entre os dois lados;
sincinesia e/ou espasmo hemifacial notáveis, mas não severos.
No repouso: simetria e tônus normais
Ao movimento:
Testa: movimento moderado a leve
Olho: fechamento completo com esforço
Boca: levemente fraca com o máximo esforço
Grau IV: disfunção
moderadamente severa
Geral: fraqueza óbvia e/ou assimetria desfigurante
No repouso: simetria e tônus normais
Ao movimento:
Testa: nenhum movimento
34
Olho: fechamento incompleto
Boca: assimetria com o máximo esforço
Grau V: disfunção severa Geral: apenas uma movimentação discretamente perceptível
No repouso: assimetria
Ao movimento:
Testa: nenhum movimento
Olho: fechamento incompleto
Boca: movimento discreto
Grau VI: paralisia total Nenhum movimento
11.6. Anafilaxia
Também conhecida por reação de sensibilidade imediata tipo I de Gel e Coombs é uma
emergência médica de instalação súbita e inesperada, com manifestações clínicas iniciando em
segundos ou minutos após a exposição à substâncias ou alergenos (vacina) administrados
A ‘anafilaxia’ é desencadeada pela união de um alergeno à imunoglobulina E (IgE) específica e
implica uma exposição e sensibilização prévias à substância desencadeante ou a uma reação cruzada a
um alergeno. As ‘reações anafilactóides’ são clinicamente indistinguíveis, porém diferem da anafilaxia
por seu mecanismo imunológico, caracterizando pela ativação de mastócitos devido a uma gama de
desencadeantes físicos ou químicos, independentes da IgE. ‘Choque anafilático’, manifestação mais
grave da anafilaxia, é definido como uma síndrome clínica caracterizada por hipoperfusão tissular com
sinais e sintomas de insuficiência hemodinâmica.
Na prática clínica muitos termos relacionados são utilizados, tais como, ‘anafilaxia’, ‘reação
anafilática’, ‘reação anafilactóide’, e ‘choque anafilático’. Nesse documento todos esses termos serão
tratados como “anafilaxia”.
Anafilaxia é definida como uma reação aguda de hipersensibilidade com envolvimento de
múltiplos sistemas com progressão rápida, grave e com risco de morte. A gravidade implica em
envolvimento cardiovascular e respiratório severo além do envolvimento de outros sistemas.
(European Academy of Allergology and Clinical Immunology e American Academy of Pediatrics).
Tempo de aparecimento:
A maioria dos casos acontece na primeira hora (de segundos a minutos após a exposição) e uma
menor quantidade de casos após 12 horas de exposição. Existem relatos de apresentação bifásica em
um prazo de até 72 horas.(Sampson, 2003). As manifestações clínicas também podem variar de acordo
35
com a via de administração do alergeno (intravenoso, intramuscular, subcutâneo, etc)
Como a anafilaxia é uma emergência médica o número de sinais e sintomas que se
documentam caso a caso varia muito. Se diferencia das reações alérgicas simples (por exemplo
urticária, rinite alérgica, asma) pelo comprometimento simultâneo de múltiplos órgãos ou sistemas. A
associação de sintomas cardiorrespiratórios e dermatológicos (urticária, angioedema, etc) são mais
específicos, portanto a presença de sinais dermatológicos são essenciais para diferenciar a anafilaxia
de outras síndromes clínicas de etiologias variadas: síncope, infarto do miocárdio, episódio hipotônico
hiporresponsivo, choque séptico.
Alguns pacientes apresentam quadro clínico incompleto e podem estar ausentes os sinais
cutâneos. Dentre estes se encontram aqueles com quadro clínico agudo e severo, com progressão
rápida ao óbito. Para se definir e facilitar o diagnóstico (captação de casos) se desenhou a proposta
abaixo. Com a finalidade de melhorar a especificidade é indispensável o comprometimento de 2 ou
mais órgãos ou sistemas em qualquer nível de definição, incluindo sempre os sistemas cardiovascular e
respiratório.
Sinais e sintomas maiores:
Dermatológicos: urticária generalizada ou exantema generalizado
Angioedema: localizado ou generalizado
Prurido generalizado com rash cutâneo
Cardiovascular: hipotensão
sinais de choque: pelo menos 3 dos seguintes:
- taquicardia
- enchimento capilar > 3 segundos
- diminuição pressão venosa central
- diminuição do nível de consciência ou perda de consciência
Respiratório: broncoespasmo
estridor
edema de vias aéreas superiores (lábios, língua, garganta, úvula, laringe)
sinais de angústia respiratória: 2 ou mais dos seguintes:
- taquipnéia
- uso de musculatura acessória (intercostal, etc)
- tiragem
- cianose
36
- gemência
Sinais e sintomas menores:
Dermatológicos: prurido generalizado sem rash cutâneo
sensação de ardência generalizada (“comichão’)
urticária no local da aplicação
coceira e vermelhidão nos olhos
Cardiovascular: diminuição da circulação periférica e pelo 2 dos seguintes:
- taquicardia
- enchimento capilar > 3 segundos sem hipotensão
- diminuição do nível de consciência
Respiratório: tosse seca persistente
rouquidão
dificuldade para respirar sem chiado ou estridor
sensação de aperto na garganta
espirros e rinorréia
Gastrointestinal: diarréia
dor abdominal
náuseas e vômitos
Laboratório: aumento de mastócitos acima dos valores normais
Influência do tratamento no cumprimento de definição de caso:
O sucesso ou fracasso do ‘tratamento’ ou ‘resposta ao tratamento’ por si só NÃO
significam certeza diagnóstica devido dependerem de variáveis tais como condição clínica,
o tempo do início de tratamento e outros parâmetros clínicos. Por exemplo, o uso da
adrenalina é parte do tratamento de outros tipos de choque: alérgico, séptico, vascular, etc.
que poderia melhorar ou mascarar os sintomas de asma aguda, síncope vasovagal, desmaios
dentre outros. O tratamento imediato e oportuno pode evitar o desenvolvimento de sintomas
em outros sistemas.
Síndrome oculorespiratória (SOR)
Entre os diagnósticos diferenciais de anafilaxia recentemente descritos a SOR
merece menção especial. Descrita em 2002 por cientistas canadenses que descreveram
como sendo uma complicação notificada após a administração de vacinas antigripais
37
inativadas. Define-se a SOR como uma patologia que se manifesta por conjuntivite
bilateral, manifestações cutâneas e/ou respiratórias características de reações alérgicas, e
edema facial. Podem estar presentes manifestações sistêmicas incluindo febre alta, que pode
estar ausente. Os sintomas podem variar de leves a graves e desaparecem por completo em
48 horas. Geralmente aparecem entre 2 e 24 horas após a vacinação, mais freqüentes em
mulheres e no grupo de 40 a 59 anos de idade. As pessoas que recebem a vacina pela
primeira vez e as portadoras de predisposição alérgica são as mais acometidas. Entretanto
essa predisposição não é bem explicada.
Sua fisiopatologia não é bem compreendida o que dificulta sua diferenciação
principalmente da anafilaxia IgE não mediada. A captura de SOR através da definição de
anafilaxia pode ser feita omitindo-se os sintomas oculares dos sinais menores
dermatológicos, entretanto esses são relevantes diante da possibilidade de diagnóstico de
anafilaxia.
Classificação do evento:
Anafilaxia é uma síndrome caracterizada por:
Instalação súbita (apresentação inesperada em paciente clinicamente estável) E
Progressão rápida de sinais e sintomas E
Envolvimento de múltipos sistemas ( 2)
1. Confirmado: presença de
• 1 sinal maior dermatológico E
• 1 sinal maior cardiovascular E/OU 1 sinal maior respiratório
2. Provável: presença de
• 1 sinal maior cardiovascular E 1 sinal maior respiratório OU
• 1 sinal maior cardiovascular OU sinais respiratórios E
• 1 sinal menor envolvendo 1 sistema (s) diferente(s) OUTRO que cardiovascular
ou respiratório OU
• 1 sinal maior dermatológico E 1 sinal menor cardiovascular E/OU sinal menor
respiratório
38
3. Suspeito: presença de
• 1 sinal menor cardiovascular OU respiratório E
• 1 sinal menor de cada de 2 sinais de diferentes sistemas
4. Inconclusivo: presença de notificação de SGB, porém com insuficiente evidência de ser
um evento adverso.
5. Descartado:
• NÃO é um caso de anafilaxia
Atenção:
Essa definição de caso deverá ser utilizada quando NÃO houver uma certeza de
diagnóstico frente a uma associação de sintomas e NÂO está relacionada com a gravidade
clínica de um evento.
Alguns pacientes com anafilaxia algumas vezes podem ir a óbito subitamente,
principalmente devido à dificuldade de acesso e falta de recursos no atendimento nos
serviços de saúde. Entretanto a ausência de critérios para o diagnóstico de anafilaxia post
mortem, não permite um diagnóstico de certeza., pois não possui características
patognomônicas nos achados anatomo-patológicos em necropsias, portanto a morte súbita
não se inclui na definição de caso.
11.7. Morte súbita e inesperada
A morte súbita, quando se excluem todas as causas violentas de óbito (homicídio, suicídio, e
envenenamento, traumas, acidentes, etc.) é definida como morte instantânea ou dentro de 24 horas
após o início dos sinais e sintomas que não se pode explicar. Morte súbita é aquela que se produz
rapidamente em um indivíduo aparentemente em boa saúde até então.
As causas de morte súbita variam conforme a idade do indivíduo. Entre 1 ano e a fase
adulta jovem é rara sua ocorrência, entretanto na maturidade torna-se mais frequente. Compete aos
patologistas forenses esgotar todos os recursos à mão para darem um diagnóstico, e o bom senso
recomenda cautela e aconselha-se aos médicos que se informem de detalhes quanto ao modo de
morte antes de dar o atestado de óbito.
39
• Morte no domicílio:
• Descrição minuciosa das condições em que o falecido foi encontrado (posição,
horário, local, história clínica pregressa, uso de medicamentos, história vacinal, eventos que
precederam o óbito, etc)
• Encaminhamento ao Serviço de Verificação de Óbito (SVO) ou de Medicina
Legal da região para necropsia e procedimentos legais (Necropsia Forense)
• Morte em unidade de saúde:
• Relatório médico e prontuário preenchidos com antecedentes, história clínica,
exames físico e complementares (laboratorial, imagens) completos
• Encaminhamento Serviço de Verificação de Óbito (SVO) ou de Medicina Legal
da região para necropsia e procedimentos legais (Necropsia Forense)
Ações imediatas em caso de dúvida sobre o que levou o paciente ao óbito:
1. Fechar temporariamente sala de vacina, lacrar refrigerador até esclarecimento do caso,
garantindo a continuidade da preservação das melhores condições da rede de frio;
2. Iniciar processo de investigação: sensibilização imediata aos familiares e/ou responsáveis
para autorização de realização de procedimentos necessários: encaminhamento ao Serviço
de Verificação de Óbito e necropsia; e
3. Acompanhamento rigoroso de coleta de amostras, encaminhamentos aos laboratórios de
referência para realização de relatórios finais e possibilidade de encerramento do caso.
• Necropsia:
• de preferência deve ser realizada dentro das primeiras 48 horas post mortem
• exames macroscópico, microscópico, microbiológico, toxicológico
• se possível realizar exames radiológicos do cadáver
• Exame anatomo-patológico; 3 a 4 cm de cada órgão (fígado, rim, cérebro, coração,pulmão
basicamente) em frascos COM formol. Identificar e enviar aos laboratórios de anatomopatologia
de referência nas Unidades Federadas
• Exame toxicológico: amostras de cérebro, fígado e conteúdo gástrico: 80 a 100 gramas em
frascos SEM formol, para exames (drogas de abuso, álcool e venenos). Identificar e enviar ao
um dos laboratórios pertencentes à Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência
40
Toxicológica – RENACIAT
11.8. Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação (EAPV)
Os três principais componentes de um sistema de vigilância são:
a. Detecção, notificação e busca ativa de novos eventos
b. investigação (exames clínicos, exames laboratoriais,etc)
c. Classificação final dos EAPV
Investigação e resposta
Etapas da investigação
Avaliação inicial: o primeiro passo é verificar a informação. No momento que se identifique um
EAPV, o trabalhador de saúde deverá comunicar aos familiares e/ou responsáveis transmitindolhes
confiança, explicando-lhes que pode haver eventos simultâneos que não necessariamente são
provocados pela vacina. Se o caso preencher as categorias diagnósticas (Capítulo Definições de
Casos), se notificará imediatamente e se iniciará todo o processo de investigação e se necessário
com a ajuda de outras instâncias.
Investigação
Os eixos principais de uma investigação são: os serviços, a vacina, o usuário, o trabalhador de
saúde, os familiares/responsáveis, o trabalho de campo. São necessários procedimentos de
observação, entrevistas, revisão de registros e prontuários, inspeção dos serviços, visitas
domiciliares e até necropsias para determinação das possíveis causas determinantes dos eventos.
Estes poderão estar relacionados com problemas operativos dos programas de imunização (erros
programáticos) ou com a vacina, não guardarem nenhuma relação (associação temporal) ou ainda
serem de causa desconhecida.
Serviços de saúde
Procurar-se-á detectar erros programáticos em alguma etapa da prestação de serviço dos
estabelecimentos de saúde.
Inventário
O primeiro passo da investigação é realizar no estabelecimento sanitário um levantamento
detalhado e observação rigorosa de todo o que está relacionado com o programa em relação à
oferta de serviço e logística. Compreende: rede de frio, o refrigerador de armazenagem das vacinas,
41
a mesa de trabalho, a sala de vacinação, o local de armazenamento de seringas e diluentes, lista de
entrada e saída de medicamentos no referido serviço de saúde e utilização das normas de
biosegurança.
A vacina
Obter os seguintes dados sobre a vacina e seringa utilizadas:
• Nome da vacina: descrição no rótulo
• Número do lote
• Datas de fabricação e validade
• Laboratório produtor
• Procedência da vacina e seringa, data de embarque e dados sobre o transporte
• Aspecto físico da vacina e seringa
• Uso dos diluentes, reconstituição das vacinas e formas de administração
• Dosagem adequada
• Resultados dos procedimentos de controle de qualidade da vacina
• Revisão do protocolo de produção da vacina implicada
As reavaliações do controle de qualidade dos lotes das vacinas implicadas dependerão da situação
que se apresente, por exemplo, EAPV esperados ou taxas de EAPV inesperados.
Logística do programa
• O armazenamento das vacinas
• O transporte e a manipulação das vacinas
• Os documentos de registro de movimentos, controles de temperatura
O trabalhador de saúde
Avaliar o desempenho dos trabalhadores em relação à administração das vacinas e suas atitudes na
orientação aos pais/responsáveis. Deve-se observar:
• Práticas de injeção segura, técnicas de aplicação, descarte adequado de agulhas e seringas
• Circunstâncias em que se realizou a administração da vacina
• Um mesmo trabalhador administrando a vacina
• Ambiente de trabalho, organização e práticas de atenção à saúde do estabelecimento
42
O Usuário
As variáveis básicas que se coletam, geralmente através das entrevistas, são:
• Dados demográficos
• Idade, sexo, lugar de residência
• Tipo de evento, data de aparecimento, duração e evolução
• Resumo clínico recente (sinais e sintomas, duração, exame clínico, exames auxiliares
(laboratório, imagens, etc), diagnóstico, tratamento e evolução. Atenção especial ao exame
clínico neurológico
• Antecedentes médicos e história clínica do paciente (condições de nascimento, uso de
medicamentos, alergias, transtornos neurológicos pré-existentes, etc)
• Antecedentes vacinais (vacinação anterior, datas últimas doses, EAPV)
• Antecedentes familiares
• Em caso de morte: resultados de necropsia (anatomo-patológico, etc)
Investigação em campo
Os dados serão obtidos através das entrevistas, visitas domiciliares, acompanhamento das pessoas
afetadas e de todas as pessoas vacinadas. Inclui:
• Descrição das condições socioeconômicas, tipo de moradia, fonte de calor utilizada, local
de dormir; água potável e saneamento básico
• Determinar se o evento notificado é um evento isolado ou se houveram outros do mesmo
tipo
• Verificar laboratórios produtores, lotes utilizados no mesmo período e locais de utilização
• Verificar população não vacinada e ocorrência de incidentes similares
Erros programáticos e suas consequências
Erros programáticos Eventos previstos
Injeção não estéril:
- utilização de vacinas e diluentes armazenados de forma inadequada e
contaminados
- uso de vacinas liofilizadas por tempo maior que o indicado
Infecções, tais como:
- abscessos no local de injeção, septicemia, síndrome do choque tóxico
ou morte
Erros de reconstituição:
- reconstituição com diluente incorreto
- administração de volume incorreto
- troca da vacina ou diluente por outro fármaco (medicamento)
- Abscesso local por agitação indevida
- EAPV pelo medicamento administrado, ex.: insulina
- morte
- ineficácia da vacina
Injeções em locais equivocados:
- má técnica de aplicação
- administrações demasiado superficiais
- reações ou abscessos locais
- leões do nervo ciático em lactentes
Transporte ou armazenamento incorreto - reações locais por vacinas congeladas
- ineficácia da vacina
Inobservância das contra indicações - reações graves evitáveis
43
*Laboratório de Referencia Nacional – Meningites Bacterianas
Instituto Adolfo Lutz - Seção de Imunologia – responsável - Dr. Cláudio T Sacchi
Endereço: Av. Dr. Arnaldo, 355- Cerqueira César -São Paulo-SP,
Cep: 01.246-902
LRN
*(IAL)
PCR
Controle Qualidade analítico
Sorosubtipagem
Estudos de interesse epidemiológico
LABORATÓRIO
LOCAL (LL)
HOSPITALAR
Colher LCR- Realizar analises básicas:
Citologia / bioquímica
Bacterioscopia
Teste Látex
Semeio de LCR
Sangue para:
Hemocultura
Encaminhar ao LACEN:
1. Líquor (>2,0 mL)
2. As lâminas de bacterioscopia;
3. Cepas bacterianas (caso tenha
realizado a cultura)
LACEN
LACEN:
Contra-Imunoeletroforese
Identificação bacteriana
Controle de Qualidade das
bacterioscopias e das cepas isoladas
pelos LL
Encaminhar ao LRN:
1.Cepas isoladas
2.Líquor (> 1,0 mL) * IAL – LRN
3.Liquor (> 1,0 mL) ** Fiocruz –LRN
FLUXOGRAMA PARA INVESTIGAÇÃO DE SUSPEITA DE ADVERSO APÓS
VACINA DE INFLUENZA A (H1N1)
EM CASO DE SUSPEITA DE EVENTO ADVERSO PÓS VACINÇÃO DE INFLUENZA A (H1N1)
1. Identificação de paciente com pelo menos dois dos seguintes eventos clínicos, nos primeiros 15 dias após a
vacinação de influenza A (H1N1);
2. Entrar em contato com (nome e tel. do responsável na V. Epidemiológica);
1. Preencher Ficha de Vigilância Epidemiológica e de Notificação dos Eventos Adversos Pós-vacinais.
A unidade de destino deve ter uma escala de sobreaviso para recebimento das
amostras.
44
Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública – CGLAB/SVS/MS
Tel. (61) 3213-8193/8274/ 8271/8264/8269
e-mail: cglab.redelab@saude.gov.br
**Diagnóstico Diferencial para Enterovirus
**Laboratório de Referencia Nacional
FIOCRUZ – Laboratório de Enterovirus –Responsável - Dr. Edson Elias da Silva
Endereço postal: Av. Brasil 4365, Pavilhão Hélio e Peggy Pereira, sala A217.
Manguinhos – CEP 21045-900, Rio de Janeiro, RJ.
Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública – CGLAB/SVS/MS
Tel. (61) 3213-8193/8274/ 8271/8264/8269
e-mail: cglab.redelab@saude.gov.br
*Caso não haja gelo seco ou freezer -70oC, a amostra poderá ser estocada em freezer -20ºC e evitado o
congelamento e descongelamento. Para o envio ao Laboratório de Referência a amostra deverá ser
mantida em gelo seco, podendo o mesmo ser substituído por gelo reciclável em quantidade suficiente
para que não ocorra o descongelamento durante o transporte. A temperatura em que o LCR é
acondicionado e transportado interfere diretamente no resultado final da análise.
Coletar 1,0 mL de LCR
Conservar em gelo seco ou
freezer a –70ºC*.
Amostra de LCR
Encaminhar aos LACENs para que as amostras
sejam enviadas para a FIOCRUZ (Laboratório
de Referência Nacional para Enteroviroses)
45
ANEXO
Protocolo de coleta, conservação e transporte da amostra – MENINGITES BACTERIANAS.
Tipo de
Diagnóstico
Tipo de
Materia
l
Quantidade /
Nº de amostra
Período de Coleta Recipiente Armazenamento /
Conservação
Transporte
Sangue
10% a 20% do
volume total do
frasco/
1 amostra
Preferencialmente
no ato do 1º
antedimento
Frasco adequado
para hemocultura
(caldo BHI ou TSB
acrescido de SPS)
Colocar imediatamente em
estufa entre 35°C e 37°C, logo
após semeadura, até envio ao
laboratório. Fazer subculturas
em ágar chocolate após 8
horas.
Cultura
Líquor
5 a 10 gotas/
1 amostra
Preferencialmente
no ato do 1º
antedimento.
Semear
imediatamente ou
até 3 horas após
punção.
Frasco com meio de
cultura ágar
chocolate base
Miller Hinton ou
similar
Após a semeadura, incubar a
35ºC- 37°C em atmosfera CO2
(chama de vela), úmido até o
envio ao laboratório.
Nunca refrigerar.
Manter o frasco em
temperatura ambiente e
encaminhar o mais breve ao
laboratório.
CIE
Líquor
ou soro
1 mL/
1 amostra
Preferencialmente
no ato do 1º
antedimento
Frasco estéril
Em temperatura ambiente, em
até 1 hora.
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4°C.
Pode ser congelado, se o
exame não for realizado nas
primeiras 24 horas.
Estocar o restante para a
necessidade de realizar outros
procedimentos.
Enviar imediatamente ao
laboratório conservado em
gelo.
46
Tipo de
Diagnóstico
Tipo de
Materia
l
Quantidade /
Nº de amostra
Período de Coleta Recipiente Armazenamento /
Conservação
Transporte
Soro
2mL/
1 amostra
Preferencialmente
no ato do 1º
antedimento
Frasco estéril.
Sangue colhido sem
anti-coagulante
Em temperatura ambiente, em
até 1 hora.
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4°C.
Pode ser congelado, se o
exame não for realizado nas
primeiras 24 horas.
Estocar o restante para a
necessidade de realizar outro
procedimento.
Após separar o soro, enviar
imediatamente ao
laboratório ou conservar
Látex
Líquor
1 a 2mL/
1 amostra
Preferencialmente
no ato do 1º
antedimento
Frasco estéril
Em temperatura ambiente, em
até 1 hora.
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4°C.
Pode ser congelado, se o
exame não for realizado nas
primeiras 24 horas.
Estocar o restante para a
necessidade de realizar outro
procedimento.
Enviar imediatamente ao
laboratório, conservado em
gelo.
Bacterioscopia
Líquor
1 gota a partir do
sedimento do
material
quimiocitológico
2 amostras
Preferencialmente
no ato do 1º
antedimento
2 lâminas de
microscospia
virgens
47
Tipo de
Diagnóstico
Tipo de
Materia
l
Quantidade /
Nº de amostra
Período de Coleta Recipiente Armazenamento /
Conservação
Transporte
Quimiocitológico
Líquor
2mL/
1 amostra
Preferencialmente
no ato do 1º
antedimento
Frasco estéril
Em temperatura ambiente, em
até 3 horas.
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4°C
Enviar imediatamente ao
laboratórios
IMPORTANTE: Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratório identificadas com os seguintes dados: nome do paciente, tipo de amostra (soro,
etc), e finalidade do exame. Cada amostra deve ter um formulário de encaminhamento, determinado pelo LACEN. Coletar as amostras com assepsia
e em condições de biossegurança.
Nenhum dos exames citados substitui a cultura de líquor e/ou sangue. A recuperação do agente etiológico viável é de extrema importância para a sua caracterização e para o
monitoramento da resistência bacteriana aos diferentes agentes microbianos
Na suspeita meningite por agente bacteriano anaeróbico, a eliminação do ar residual deve ser realizada após a coleta do material. Transportar na
própria seringa da coleta, com agulha obstruída, em tubo seco e estéril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em temperatura ambiente, o
tempo ótimo para transporte de material ao laboratório é de 15 minutos para volume menor de 1 ml e, 30 minutos para volume superior.
48
Protocolo de coleta, conservação e transporte da amostra – MENINGITES VIRAIS
Tipo de
Diagnóstico
Tipo de
Material
Quantidade /
Nº de amostra
Período de Coleta Recipiente Armazenamento /
Conservação
Transporte
Líquor 1,5-2 mL/
1 amostra
No ato do
atendimento ao
paciente (Fase
Aguda da
Doença)
Frasco de
polipropileno com
tampa rosqueada
Acondicionar imediatamente em
banho de gelo e conservar a -
70°C ou a -20°C até 24 horas
Enviar imediatamente ao
laboratório em banho de
gelo ou em gelo seco em
caixas isotérmicas.
Isolamento e Identificação
Fezes 4 a 8 g,
aproximadament
e 1/3 do coletor/
1 amostra
No ato do
atendimento ao
paciente (Fase
Aguda da
Doença)
1 coletor universal Conservar em geladeira por até
72 horas
Sob refrigeração em
caixas isotérmicas, com
gelo reciclável.
IMPORTANTE: Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratório identificadas com os seguintes dados: nome do paciente, tipo de amostra (soro,
etc), e finalidade do exame. Cada amostra deve ter um formulário de encaminhamento do LACEN. Coletar as amostras com assepsia e em condições de
biossegurança
52
Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica –
RENACIAT
(Atualizado em 10 de janeiro de 2008)
Coordenação da RENACIAT
- Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Responsável: Gerência-Geral de Toxicologia
SEPN 511 Edifício Bittar II – Bloco A – 2º andar
Brasília/DF
Telefone: (61) 3448-6203/3448-6201/3448-6202
Fax: (61) 3448-6287
Site: www.anvisa.gov.br
E-mail: toxicologia@anvisa.gov.br ou renaciat@anvisa.gov.br
- SINITOX/CICT/FIOCRUZ
Responsável: Rosany Bochner
End: Av. Brasil, 4365 - Prédio Biblioteca de Manguinhos, 2º andar
Manguinhos
CEP: 21.045-900 Rio de Janeiro – RJ
Fone: (21) 3865-3247 / 3865 3246
Fax: (21) 2290-1696 / 2260-9944
Site: www.fiocruz.br/sinitox
E-mail: sinitox@fiocruz.br
Centros de Informação e Assistência Toxicológica
Aracajú
Centro de Informação Toxicológica
Responsável: Antonio Medeiros Venâncio
Avenida Tancredo Neves, s/nº - Anexo Oncologia
Hospital Governador João Alves Filho - Capucho
CEP: 49.095-000 - Aracajú/SE
Fones:(79) 3259-3645, (79) 3216-2600 - Ramal:2677
Fax: (79) 3216-2826
E-mail: sescit@saude.se.gov.br ou amv@oi.com.br
Belém
Centro de Informações Toxicológicas de Belém
Responsável: Pedro Pereira de O. Pardal
End: Hospital Universitário João de Barros Barreto
Rua dos Mundurucus, 4487 - Bairro Guamá
CEP: 66.073-000 - Belém/PA
Telefone:0800-722601/ (91) 3249.6370 e 3259-3748/ 3201 6749
Fax: (91) 3249.5365 (Diretoria)
E-mail: cithujbb@ufpa.br
Belo Horizonte
Serviço de Toxicologia de Minas Gerais
Responsável: Délio Campolina
End: Avenida Professor Alfredo Balena, 400 - 1º andar - Santa Efigênia
Hospital João XXIII
53
CEP: 30.130-100 - Belo Horizonte/MG
Telefone: (31) 3224-4000/3239-9308 e 3239-9224
Fax: : (31) 3239.9260(CIAT) / 0800-7226001
E-mail: servitoxmg@hotmail.com ou dcampolina@uol.com.br
Botucatu
Centro de Assistência Toxicológica de Botucatu
Responsável: Profa. Dra. Sandra Cordellini
End: Instituto de Biociências
UNESP - Campus de Botucatu, Rubião Junior
CEP: 18.618-000 - Botucatu/SP
Telefones/fax: (14) 3815-3048 / 3811-6017 / 3811-6034
Site: www.ibb.unesp.br/ceatox
E-mail: ceatox@ibb.unesp.br ou cordelli@ibb.unesp.br
Brasília
Centro de Informação e Assistência Toxicológica
Responsável: Andrea Franco Amoras Magalhães
SGAN Quadra 601 Lotes “O e P”
CEP.: 70.830-010 - Brasília/DF
Telefone: (61) 3325-6773/ 3225-6512/ 0800.6446774
e-mail: ciatdf@saude.df.gov.br
Campina Grande
Centro de Assistência Toxicológica de Campina Grande
Responsável: Sayonara Maria Lia Fook Meira Braga
End: Hospital Regional de Urgência e Emergência
Av. Floriano Peixoto, 1045
CEP.: 58.100-001 – Campina Grande/PB
Fone (83) 3310-5853
E-mail: sayonarafook@hotmail.com
Campinas
Centro de Controle de Intoxicações de Campinas
Responsáveis : Fabio Bucaretchi
End: Faculdade de Ciências Médicas - Cidade Universitária - Zeferino Vaz
Hospital das Clínicas - UNICAMP
CEP:13.083-970 - Campinas/SP
Telefones: (19) 3521-6700 / 3521-7555
E-mail: cci@fcm.unicamp.br
Campo Grande
Centro Integrado de Vigilância Toxicológica
Responsável: Cláudia Calderan Hoffmann
End: Hospital Regional de Mato Grosso do Sul
CEP: 79.084-480 - Campo Grande/MS
Telefone: (67) 3318-1670/ 3381-2996/ 3378-2558
Fax: (67) 3386-8655
E-mail: civitoxms@bol.com.br ou civitoxms@gmail.com
54
Cascavel
Centro de Assistência Toxicológica de Cascavel
Responsável: Ana Maria Itinose
End. Hospital Universitário do Oeste do Paraná ( HUOP)
Av. Tancredo Neves, 3224 – Bairro Santo Onofre
Cep: 85806-470 – Cascavel – PR
Fone: (45) 3226.0808/3226.6138 Ramal 2261
Fax: (45) 3220.3213
Atendimento: 0800.6451148
E-mail: itinoseanamaria@uol.com.br ou hu-ceatox@unioeste.br
Cuiabá
Centro de Informação Anti-Veneno de Mato Grosso
Responsável: Dr. Jose Antonio de Figueiredo
End: Hospital Municipal e Pronto Socorro de Cuiabá
Rua General Valle, 192 - Bairro Bandeirantes
CEP: 78.010-100 - Cuiabá/MT
Telefones (65) 3617.7850 ou 3617.7800
Celular: (65) 8407.9763
E-mail: dr.josefigueiredo@hotmail.com ou ciave_mt@hotmail.com
Curitiba
Centro de Controle de Envenenamento de Curitiba
Responsável: Gisélia Burigo Guimarães Rubio
Supervisora: Drª Marlene Entres
End: Hospital de Clínicas
Rua General Carneiro, nº 180 - Centro
CEP: 80.060-000 - Curitiba/PR
Telefone: (41) 3264-8290 / 3363-7820
Fax: (41) 3360-1800 - R. 6668
Atendimento: 0800 41 01 48
E-mail: cce@sesa.pr.gov.br , giselia@pr.gov.br ou marlene.entres@hotmail.com
Florianópolis
Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina
Responsável: Marlene Zannin
End: Universidade Federal de Santa Catarina - Hospital Universitário
Bairro Trindade - Caixa Postal 5199
CEP: 88.040-970 - Florianópolis/SC
Telefone: (48) 3721-9535/ 3721-9173 (Tel. CIT)
Atendimento: 0800 643 52 52
Fax: (48) 3721-9083 (CIT)
Site: www.cit.sc.gov.br
E-mail: cit@reitoria.ufsc.br
Fortaleza
Centro de Assistência Toxicológica de Fortaleza
Responsável: Sandra Figueiredo
End: Instituto Dr. José Frota
Rua Barão do Rio Branco,1816 - Centro
CEP: 60.025-061 - Fortaleza/CE
Telefone: (85) 3255-5050 / 3255-5012
Fax: (85) 3255-5048 (CIT)
55
E-mail: ceatox@ijf.ce.gov.br ou sandrafranco@terra.com.br
Centro de Informações e Assistência Toxicológica – HGF
Responsável: José Ambrósio Guimarães
End: Hospital Geral de Fortaleza (HGF) – SESA
Rua Ávila Goulart, 900 – Papicu
CEP: 60155-290 - Fortaleza/CE
Telefone: (85) 3101-7077
Fax: (85) 3101-3190
E-mail: ciat@hgf.ce.gov.br
E-mail: joseaguimaraes@hgf.ce.gov.br
Goiânia
Centro de Informações Tóxico-Farmacológicas de Goiás
Responsável: Dilza Diniz Dias
End: Superintendência de Vigilância Sanitária
Av. Anhanguera, 5195- Setor Coimbra
CEP: 74.043-001 - Goiânia/GO
Telefone/Fax: (62) 3291-4350 / 3201-4110 / 3201-4111 / 3201-4149
Atendimento: 0800 646 43 50
E-mail: cit@visa.goias.gov.br
João Pessoa
Centro de Assistência Toxicológica da Paraíba
Responsável: Maria de Fátima Leandro Marques
End: Hospital Universitário Lauro Wanderley
Cidade Universitária - Campus I
CEP: 58.059-900 - João Pessoa/PB
Telefone: (83) 3216-7007/ 0800-7226001
Fax: : (83) 3216-6688
Site: www.ufpb.br/ceatox
E-mail: ceatoxpb@yahoo.com.br
Londrina
Centro de Controle de Intoxicações de Londrina
Responsável: Dra. Conceição Aparecida Turini
End: Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná - Universidade Estadual de Londrina
Av. Robert Kock, 60 - Vila Operária - Caixa Postal 1611
Cep: 86038-440
Fone: (43) 3371-2244/3371-2668/3371-2669/3325-7409
Fax: (43) 3371-2422
E-mail : cci@uel.br
Manaus
Centro de Informações Toxicológicas do Amazonas
Responsável: Taís Freire Galvão
Hospital Universitário Getulio Vargas, Serviço de Farmácia do HUGV
Av. Apurinã, 4 - Praça 14
CEP: 69.020-170 - Manaus/AM
Fone: (92) 3622-1972 / 3621-6502/ 3621-6500/ 0800-7226001
Fax: (92) 3621-6532
Site: www.cit.ufam.edu.br
56
E-mail: cit@ufam.edu.br ou tais@ufam.edu.br
Marília
Centro de Atendimento Toxicológico de Marília
Responsável: Tarciso Machado
End: Rua Aziz Atalah s/nº
CEP: 17.500-000 - Marília/SP
Telefone: (14) 3433-8795 ou (14) 3402-1744 R. 1008
Fax: (14) 3433-1888 e 3422-5457
E-mail: mcshadow@terra.com.br
Maringá
Centro de Controle de Intoxicações de Maringá
Responsável: Dra. Magda Lucia Felix de Oliveira
End: Hospital Universitário Regional de Maringá
Av. Mandacaru, 1590
CEP: 87.080-000 - Maringá/PR
Telefone: (44) 2101-9100 ou 2101-9127
Fone/Fax: (44) 3262-1131 (Tel. CIT)
E-mail: sec-cci@uem.br
Natal
Centro de Informação Toxicológica de Natal
Responsável: Dra. Maria Margareth Teixeira Gomes
End: Hospital Giselda Trigueiro
Rua Cônego Montes, Nº 110 - Quintas
CEP: 59.035-000 - Natal/RN
Telefone: (84) 3232-9284
Fax: (84) 3232-7909
E-mail: cithgt@rn.gov.br
Niterói
Centro de Controle de Intoxicações de Niterói
Responsável: Ana Cláudia Moraes
End: Hospital Universitário Antonio Pedro
Avenida Marques do Paraná, 303 - Centro
Prédio da emergência do HUAP - 2º andar
CEP: 24.033-900 - Niterói/RJ
Telefone: (21) 2717-0521 / 2717-0148 - R. 4 / (21) 2717-9783 / 2629-9255
Fax: (21) 2717-0521 Ramal 5
E-mail: ccin@huap.uff.br ou ccilgac@vm.uff.br
Porto Alegre
Centro de Informações Toxicológicas do Rio Grande do Sul
Responsável: Alberto Nicolella
End: Rua Domingos Crescêncio, 132
8º andar - Santana
CEP: 90.650-090 - Porto Alegre
Telefone: (51) 2139-9200
Fax: (51) 2139-9201
Atendimento: 0800 721 3000
Site: www.cit.rs.gov.br
57
E-mail: cit@fepps.rs.gov.br
Presidente Prudente
Centro de Atendimento Toxicológico de Presidente Prudente
Responsável: Dra. Rita de Cássia Bomfim Leitão Higa
End: Hospital Estadual Odilon Antunes de Siqueira
Av. Coronel José Soares Marcondes, 3758 - Jardim Bongiovani
CEP: 19.050-230 - Presidente Prudente/SP
Fone/Fax: (18) 3231.4422
Telefone: (18) 3229-1500/ 3908 3379 (Plantão)
Telefone: (18) 9771-2286/ 3908-4422 (Hospital)
Site: www.unoeste.br/ceatox
E-mail : ceatox@terra.com.br ou higa_r@terra.com.br
Recife
Centro de Assistência Toxicológica de Pernambuco
Responsável: Dra. Maria Lucineide Porto Amorim
End: Hospital da Restauração - 1º andar
Av. Agamenon Magalhães s/nº - Bairro Derby
CEP: 52.010-040 - Recife/PE
Telefone: 81) 3181-5595
Fax: (81) 3421-5927 / 3423-8263
E-mail: lucineideporto@uol.com.br
Ribeirão Preto
Centro de Controle de Intoxicações de Ribeirão Preto
Responsável: Palmira Cupo
End: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP
Av. Bernardino de Campos, 1000 - Bairro Higienópolis
CEP: 14.015-130 - Ribeirão Preto/SP
Telefone: (16) 3602-1190 (CIT)/(016)3602-1154 (Laboratório) /(16) 3610-1375 (Expediente)
Fax: (16)3610-2299
E-mail: citrp@hcrp.fmrp.usp.br ou pcupo@fmrp.usp.br
Rio de Janeiro
Centro de Controle de Intoxicações do Rio de Janeiro
Responsável: Roberto Belo Pereira
End: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Av. Brigadeiro Trompovski, s/nº
UFRJ - 8º andar, sala E-01- Ilha do Fundão - Cidade Universitária
CEP: 21.941-590 - Rio de Janeiro/RJ
Fone: (21) 2573-3244/ 0800-7226001
Fax: (21) 2573-7079
E-mail: intox_rj@hucff.ufrj.br
São Jose do Rio Preto
Centro de Assistência Toxicológica de São José do Rio Preto
Responsável: Dr. Carlos Alberto Caldeira Mendes
End: Hospital de Base - Fundação Faculdade Regional de Medicina - (FUNFARME)
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Bairro São Pedro
CEP: 15.090-000 - São José do Rio Preto/SP
Telefone:(17) 3201-5000 Ramal 1380 ou 1560
58
Fax: (17) 3201-5000 R. 1560/ 3201-5175 (direto no Centro)
E-mail: ceatox.hbase@famerp.br
São Jose dos Campos
Centro de Controle de Intoxicações de São Jose dos Campos
Responsável: Otávio Monteiro Becker Júnior
End: Hospital Municipal " Dr. José de Carvalho Florence"
Rua Saigiro Nakamura, 800 - Vila Industrial
CEP: 12.220-280 - São Jose dos Campos/SP
Telefone:(12) 3901-3400 R. 3512 (Tel. Hospital)/ 3901-3509 (Centro)
Fax: (12) 3912-1232
E-mail: nhehm@sjc.sp.gov.br
Salvador
Centro de Informações Anti-Veneno da Bahia - CIAVE
Responsável:Dra. Daisy Schwab Rodrigues
End: Hospital Geral Roberto Santos
Rua direta do Saboeiro, Estrada velha do Saboeiro, s/nº, Cabula
CEP: 41.150-000 - Salvador/BA
Telefone: (71) 3387-3414/387-4343 e 0800 284 43 43
Fax: (71) 3387.3414
Site: http://www.saude.ba.gov.br/ciave/
E-mail: ciave.diretoria@saude.ba.gov.br e ciave.diret@yahoo.com.br
Santos
Centro de Controle de Intoxicações de Santos
Responsável: Eunice Prieto
End: Hospital Guilherme Álvaro
Rua Dr. Oswaldo Cruz, 197 - Boqueirão sala 134
CEP: 11.045-904 - Santos/SP
Telefone: (13) 3222-2878
Fax: (13) 3222-2654
E-mail: cci.santos@gmail.com
São Paulo
Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo
Responsável: Darciléa Alves do Amaral
End: Hospital Municipal Dr. Artur Ribeiro de Saboya Av. Francisco de Paula Quintanilha Ribeiro, 860 4.º andar
- Jabaquara CEP: 04330-020 - São Paulo/SP
Fone/Fax: (11) 5012-2399
CIT Fone: (11) 5012-5311 / 5012-5799 / 5013-54581
Atendimento médico Fone: (11) 5011-5111 Ramais: 250 - Laboratório 251 - Atendimento Médico 252 -
Administração 253 e 254
Atendimento: 0800 771 37 33
E-mail: smscci@prefeitura.sp.gov.br
Centro de Assistência Toxicológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Responsável : Anthony Wong
Instituto da Criança, Hospital das Clínicas/ Faculdade de Medicina da USP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar,647 – 3º andar – Cerqueira César
CEP.: 05403-900 – São Paulo/SP
Fone: (11) 3069-8571 / 3088-7645
Tel / Fax: (11) 3069-8800
59
Atendimento: 08000-148110
Site: www.ceatox.org.br
e-mail: ceatox@icr.hcnet.usp.br ou usrceatox@icr.hcnet.usp.br
Instituto Butantan
Responsável: Francisco Oscar de Siqueira França
Hospital Vital Brazil
Av. Vital Brazil, 1500,
CEP: 055303-900 – São Paulo
Fone (11) 3726-7222 / 3726-79626
Fax: (11) 3726-1505
E-mail: hospital@butantan.gov.br ou fosfranca@butantan.gov.br
Taubaté
Centro de Controle de Intoxicações de Taubaté
Responsável: Ana Claudia Gonçalves Contreira
End: Fundação Universitária de Saúde de Taubaté
Universidade de Taubaté - Hospital Escola
Av. Granadeiro Guimarães, 270 - Centro
CEP: 12.020-130 - Taubaté/SP
Telefone: (12) 3632-6565 (CCI)/ 3621-3800(Ps Municipal)
Fax: (12) 3632-6565
E-mail: crisfoglieni@ig.com.br
Teresina
Centro de Informações Toxicológicas - CITOX
Responsável: Vera Lúcia Amaral Galdino Valentim
Rua 19 de Novembro, 1865. Bairro Primavera
CEP: 64002-570 - Teresina/PI
Telefone: (86) 3221-9608 (CITOX) / 0800 280 3661 / 3216-3660 (Vig. Sanitária)
Fax: (86) 3216-3612
E-mail: visapiaui@yahoo.com.br ou visa@saude.pi.gov.br
Vitória
Centro de Atendimento Toxicológico do Espírito Santo (Toxcen-ES)
Responsável: Dra. Sony de Freitas Itho
End: Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória
Alameda Mary Ubirajara, 205 - Santa Lúcia
CEP: 29.056-030 - Vitória/ES
Fone/Fax: (27) 3137-2400 / 3137-2406
Atendimento: 0800 283 99 04
E-mail: sonytho@terra.com.br ou toxcen@saude.es.gov.br
60
Identificação de diagnósticos ou quadros clínicos associados
È importante para isto revisar os registros no período estabelecido buscando identificar os
diagnósticos segundo o Código Internacional de Doenças (CID) versão 10. (Tabela 2)
Tabela 2: Código Internacional de Doenças – CID 10 compatível com quadros clínicos associados
Doenças e categorias diagnósticas CID 10 Intervalo pós-vacinal sugerido *
Polineuropatia inflamatória, incluindo
Síndrome de Guillain-Barré
G 61.0 **
G 62.0
42 dias
Encefalite, mielite e encefalomielite G 04.0 42 dias
Mielite transversa aguda G 37.3 42 dias
Neurite óptica G 36.0 42 dias
Anafilaxia T 78.2
T 88.1
T 88.6
T 88.7
Menos de 24 horas
Hepatite autoimune K 75.4 42 dias
Paralisia de Bell G 51.0 60 dias
Morte súbita de causa desconhecida (inclui
os óbitos ocorridos durante as primeiras 24
horas do início dos sintomas que não se
pode explicar)
R 96.1
30 dias
* Em caso de relação com antecedente vacinal
** Usar código adicional para identificar vacina
Y 88.0 Sequelas de efeitos adversos causados por drogas, medicamentos ou substâncias
biológicas usadas com finalidade terapêutica
Z 25.1 Necessidade de imunização somente contra a influenza (gripe)
Estratégia de Vacinação
Durante esse período a vigilância deverá ser reforçada para avaliação rápida e
eficaz (em tempo real) dos EAPV após a administração da nova vacina influenza A
(H1N1) Serão investigados e analisados “sinais” que possam sugerir a associação com a
administração da vacina.
61
12. Referências Bibliográficas
- ALBERS JW, Kelly JJ Jr. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathies: clinical and
electrodiagnostic features. Muscle Nerve. 1989;12(6):435-51.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da Influenza.
Brasília: Ministério da Saúde. Versão III. 2009, 32p.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação.
2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde. 2008, p.22.
- BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 2ª
edição. Brasília: Ministério da Saúde. 2008, p.22.
- Organización Mundial de la Salud (OMS). Seguridad de las vacunas antipandémicas. Nota informativa nº
16/2009. Disponível em: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091119/es/index.html.
Acesso em: 08 dez 2009.
- BRASIL. Pré-natal e puerpério – Atenção qualificada e humanizada. Manual Técnico. Série A. Normas e
Manuais Técnicos. MS, Brasília – DF, 2005
- CENTRO de Farmacovigilancia de Cataluña. Fundació Institut Català de Farmacologia Farmacovigilancia
de las vacunes de la gripe A (H1N1). Disponível em: http://www.icf.uab.es/inicio_e.html. Acesso em: 1 dez
de 2009.
- ESPAÑA. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitários (AEMPS). Plan de
Farmacovigilancia de las Vacunas Pandémicas, versión 3.2. Data: 14 de octubre de 2009. Disponível em:
http://www.aemps.es/profHumana/farmacovigilancia/planVacunasPandemicas_gripeA_H1N1.htm. Acesso
em: 30 nov. 2009.
- FALAVIGNA, ASDRUBAL; TELES, ALISSON, ROBERTO; GIUSTINA, ANDRÉIA, DELLA;
FABRÍCIO DINIZ KLEBER REIS, L. M. Análise da prevalência de morte súbita e os fatores de riscos
associados: estudo em 2.056 pacientes submetidos a necropsia • J Bras Patol Med Lab • v. 42 • n. 4 • p. 299-
303 • agosto 2006
- MOCHALES, JA, PÉREZ, MAL. Pandemia de gripe A (H1N1): retos y repercusiones para El sistema
sanitário. Farm Hosp. 33(6): 293-295, 2009.
- OMS. Brighton Collaboration Group. Guidelines for Collection, Analysis and Presentation of Vaccine Safety
Data in Clinical Trials and Other Studies.
- OMS. Global Advisory Committee on Vaccine Safety: Safety of pnademic A(H1N1) influenza vaccines 3-4
December 2009.
Hercules HC. Medicina Legal Text e Atlas. Cap 8 Edit Ateneu. 2005.
- ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Seguridad de las vacunas antipandémicas. Nota
informativa nº 16/2009. Disponível em:
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091119/es/index.html. Acesso em: 08 dez 2009.
- ORGANIZACIÓN Panamericana de La Salud. Vacunación segura. Vigilância de los Eventos
Supuestameente Atribuídos a La Vacunación o Inmunización de La Vacuna Contra La Gripe A (hn) y
Prevención de Crisis. Octobre 2009.
62
- PORTUGAL. Instituto Nacional de Farmácia e do Medicamento (INFARMED). Farmacovigilância em
Portugal. Lisboa: INFARMED. 2003, 526p.
- PORTUGAL. Ministério da Saúde. Pandemia de Gripe: Plano de Contingência Nacional do Sector da
Saúde para a Pandemia de Gripe. Lisboa: DGS. 2008, 296p.
- PORTUGAL. Instituto Nacional de Farmácia e do Medicamento (INFARMED). Monitorização das suspeitas
de reações adversas à Vacina contra a Gripe Pandémica H1N1. Boletim nº 2, Semana 50/2009. Data: 09 dez
2009.
63
E X P E D I E N T E
Ministro da Saúde
José Gomes Temporão
Diretor Presidente da ANVISA
Dirceu Raposo de Mello
Secretário de Vigilância em Saúde
Gerson de Oliveira Penna
Diretor do Departamento de Vigilância Epidemiológica
Eduardo Hage Carmo
Diretora de Vigilância Epidemiológica - Substituta
Carla Magda S. Domingues
Coordenadora Geral do Programa Nacional de Imunizações
Carmem Osterno Lucia Silva
Chefe do Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em
Vigilância Sanitária - NUVIG/DIDBB/ANVISA
Maria Eugênia Carvalhaes Cury
Gerente de Farmacovigilância - GFARM/NUVIG/DIDBB/ANVISA
Murilo Freitas Dias
Elaboração
Daniel Marques Mota – GFARM/NUVI/DIDBB/ANVISA
Sandra Maria Deotti Carvalho – CGPNI/DEVEP
Colaboradores
Alexandre Fernandes – Universidade Federal Fluminense
Brendan Flannery - OPAS do Brasil
Equipe CGPNI
Equipe CGLAB em especial a Simone Monzani Vivaldini
Dirce Regina Simczak - COVER/CGTD/DEVEP
Dionéia Garcia de Medeiros Guedes - COVER/CGTD/DEVEP
Lena Vânia carneiro Peres – Área Técnica da Saúde da Mulher/SAS
Maria Tereza M. T. Scherman - CGPNI/SES/RS
Marcia Carvalho - COVER/CGTD/DEVEP
Patrícia Mandali de Figueiredo – GFARM/NUVIG/DIDBB/ANVISA
Paulo Ricardo Brites Esteves – CGPNI/DEVEP
Renate Mohrdieck - CGPNI/SES/RS
Sandra Gurgel - CGLAB
Thiago Vinicius Neves de Menezes – CGPNI/DEVEP